Цистоцеле: опущение мочевого пузыря¶

Цистоцеле — это патологическое состояние, при котором мочевой пузырь смещается вниз и выпячивается в просвет влагалища вследствие ослабления мышц и фасций тазового дна. Заболевание относится к группе пролапсов тазовых органов и встречается преимущественно у женщин, особенно в возрасте старше 50 лет и в послеродовом периоде. Цистоцеле нередко сочетается с уретероцеле, ректоцеле и опущением матки.

¶Анатомические предпосылки

Мочевой пузырь у женщин располагается впереди влагалища и удерживается в физиологическом положении системой связок и мышечно-фасциальных структур тазового дна. Ключевую роль играют лобково-шеечная фасция, пузырно-влагалищная фасция и мышцы, поднимающие задний проход (леваторы). Ослабление этих структур приводит к тому, что дно мочевого пузыря и его шейка смещаются вниз, формируя грыжеподобное выпячивание передней стенки влагалища.

¶Причины и факторы риска

Основные причины связаны с повышением внутрибрюшного давления и повреждением соединительной ткани:

• Роды, особенно многократные, стремительные или осложнённые разрывами и эпизиотомией.
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, запоры, хронический кашель.
• Возрастные изменения: снижение уровня эстрогенов в период менопаузы ведёт к истончению и потере эластичности фасций.
• Генетическая предрасположенность к слабости соединительной ткани.
• Ожирение, опухоли малого таза, предыдущие операции на органах таза.
• Неврологические заболевания, сопровождающиеся нарушением иннервации тазового дна.

¶Классификация

В клинической практике используют несколько подходов к систематизации. По степени выраженности выделяют три стадии: при первой отмечается незначительное смещение, при второй выпячивание достигает входа во влагалище, при третьей — выходит за его пределы. В международной практике применяется система POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), основанная на измерении точек передней, средней и задней стенок влагалища относительно гимена. Отдельно различают цистоцеле и уретероцеле — смещение соответственно мочевого пузыря и уретры.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от стадии. На ранних этапах жалобы могут отсутствовать. По мере прогрессирования возникают:

• ощущение инородного тела или давления во влагалище;
• затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения;
• частые позывы, недержание мочи при напряжении;
• необходимость ручного вправления выпячивания для опорожнения пузыря;
• дискомфорт и боли при половом акте;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Длительное нарушение оттока мочи способно приводить к застою, образованию камней и развитию гидронефроза.

¶Диагностика

Обследование начинается с гинекологического осмотра, при котором оценивают положение и подвижность передней стенки влагалища. Пациентку просят потужиться — это позволяет выявить скрытые формы пролапса. Дополнительно применяют:

• УЗИ органов малого таза и мочевыводящей системы;
• уродинамические исследования для оценки функции сфинктеров;
• цистоскопию при подозрении на сопутствующую патологию;
• МРТ таза при сложных и рецидивных случаях.

Дифференциальную диагностику проводят с уретероцеле, кистами влагалища, опухолями.

¶Лечение

Тактика зависит от степени опущения, выраженности симптомов и желания пациентки сохранить репродуктивную и половую функцию.

¶Консервативные методы

При лёгких формах применяют упражнения для укрепления мышц тазового дна (гимнастика Кегеля), ношение пессариев — специальных поддерживающих устройств, вводимых во влагалище. У женщин в постменопаузе используют местную заместительную терапию эстрогенами для улучшения трофики тканей. Эффективны также коррекция массы тела, лечение запоров и кашля, ограничение тяжёлых нагрузок.

¶Хирургическое лечение

При выраженном цистоцеле показана операция. Основные варианты:

• передняя кольпоррафия — ушивание передней стенки влагалища;
• кольпопексия с фиксацией тканей к крестцово-остистой связке;
• сакроспинальная фиксация;
• применение синтетических или биологических сетчатых имплантов;
• лапароскопические и роботизированные методики с меньшей травматичностью.

Выбор операции определяется индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и планов на беременность. Возможны рецидивы, особенно при использовании собственных тканей без укрепления.

¶Профилактика

Мерами предупреждения служат рациональное ведение родов, своевременное лечение запоров и хронических заболеваний дыхательной системы, поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность с тренировкой мышц тазового дна, а также отказ от чрезмерных физических нагрузок. Женщинам из групп риска рекомендуется периодический осмотр у гинеколога.

¶Эпидемиология и значение

Опущение тазовых органов — распространённая проблема: по данным различных исследований, признаки пролапса той или иной степени выявляются у значительной части женщин старшего возраста. Риск хирургического вмешательства по поводу пролапса в течение жизни оценивается для женщин в диапазоне, требующем внимания системы здравоохранения. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют улучшить качество жизни и предотвратить осложнения со стороны мочевыводящей системы.

Источники: клинические рекомендации по урогинекологии, руководства по акушерству и гинекологии, материалы уродинамических исследований, публикации по реконструктивной хирургии тазового дна.