VATER-ассоциация

VATER-ассоциация (также VACTERL-ассоциация) — это неслучайное сочетание множественных врождённых аномалий развития, затрагивающих различные системы органов. Термин представляет собой акроним, образованный от первых букв латинских названий наиболее часто поражаемых структур: позвоночника (Vertebrae), ануса (Anus), трахеи (Trachea), пищевода (Esophagus) и почек (Renal). В расширенном варианте VACTERL также включают пороки сердца (Cardiac) и конечностей (Limbs). Ассоциация не является синдромом с единой установленной генетической причиной, а рассматривается как статистически значимое совпадение пороков, возникающих в эмбриональном периоде.

История открытия и терминология

Впервые сочетание аномалий, включающее атрезию пищевода, атрезию ануса и дефекты позвоночника, было описано в 1972 году американским педиатром и генетиком Робертом Л. Квонтом (Robert L. Quan) и его коллегой Дэвидом У. Смитом (David W. Smith). Они предложили акроним VATER (Vertebrae, Anus, Trachea, Esophagus, Renal). В 1973 году группа исследователей под руководством Л. Т. Темтами (L. T. Temtamy) и Дж. Д. Миллера (J. D. Miller) расширила спектр пороков, включив в него дефекты сердца и конечностей, что привело к появлению термина VACTERL. В настоящее время оба названия используются как синонимы, хотя в клинической практике предпочтение отдаётся более полному VACTERL.

Этиология и патогенез

Точная причина VATER-ассоциации остаётся неизвестной. Заболевание считается мультифакториальным, то есть возникает в результате взаимодействия генетических факторов и внешних воздействий на ранних стадиях эмбриогенеза (на 4–6-й неделе беременности). Наследование в большинстве случаев спорадическое, однако описаны редкие семейные случаи, что предполагает возможную аутосомно-доминантную или рецессивную модель с неполной пенетрантностью. Среди предполагаемых внешних факторов риска выделяют:

• Материнский сахарный диабет (особенно инсулинозависимый);
• Приём некоторых лекарственных препаратов (например, вальпроевой кислоты) во время беременности;
• Воздействие тератогенов (алкоголь, курение, некоторые химические вещества);
• Нарушение кровоснабжения эмбриона на ранних сроках.

Патогенетически ассоциация объясняется нарушением формирования мезодермы — зародышевого листка, из которого развиваются скелет, мышцы, почки, сердце и другие органы. Считается, что единый повреждающий фактор в критический период развития приводит к множественным, но не случайным порокам.

Классификация и диагностические критерии

Единой общепринятой классификации VATER-ассоциации не существует. В клинической практике используется диагностический критерий, предложенный в 1990-х годах: для постановки диагноза необходимо наличие как минимум трёх аномалий из перечисленных в акрониме VACTERL. При этом пороки должны быть структурными, а не функциональными.

Основные компоненты ассоциации

Дополнительные аномалии

Помимо основных компонентов, у пациентов с VATER-ассоциацией могут наблюдаться:

• Пороки развития диафрагмы (диафрагмальная грыжа);
• Аномалии органов брюшной полости (мальротация кишечника, аспления);
• Дефекты нервной трубки (spina bifida);
• Крипторхизм;
• Единственная пупочная артерия.

Диагностика

Диагностика VATER-ассоциации осуществляется в несколько этапов.

Пренатальная диагностика

Современные методы ультразвукового исследования (УЗИ) позволяют заподозрить ассоциацию уже во втором триместре беременности. Косвенными признаками могут служить:

• Многоводие (полигидрамнион) — часто при атрезии пищевода;
• Отсутствие визуализации желудка или его аномальное положение;
• Визуализация трахео-пищеводного свища;
• Аномалии позвоночника и конечностей;
• Гидронефроз или агенезия почек.

Окончательный диагноз обычно ставится после рождения на основании клинического обследования и инструментальных методов.

Постнатальная диагностика

После рождения ребёнка проводится комплексное обследование, включающее:

• Рентгенография позвоночника и конечностей — для выявления костных аномалий;
• Эхокардиография — для оценки пороков сердца;
• УЗИ органов брюшной полости и почек — для выявления аномалий мочевыводящей системы;
• Эзофагогастродуоденоскопия — для подтверждения атрезии пищевода и трахео-пищеводного свища;
• Колонография — для оценки анатомии ануса и прямой кишки;
• Генетическое консультирование — для исключения других синдромов с похожими проявлениями (например, синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома CHARGE).

Лечение и прогноз

Лечение VATER-ассоциации требует мультидисциплинарного подхода и зависит от спектра и тяжести пороков. Оно проводится в специализированных центрах детской хирургии и неонатологии.

Хирургическое лечение

• Атрезия ануса — требует наложения колостомы в первые дни жизни с последующей реконструктивной операцией (заднесагиттальная аноректопластика) в возрасте 6–12 месяцев.
• Трахео-пищеводный свищ и атрезия пищевода — экстренное хирургическое вмешательство в первые часы или дни жизни для разобщения свища и восстановления проходимости пищевода.
• Пороки сердца — в зависимости от типа дефекта могут потребоваться паллиативные или радикальные операции (например, коррекция тетрады Фалло, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки).
• Аномалии почек — при гидронефрозе или пузырно-мочеточниковом рефлюксе проводят антирефлюксные операции или нефрэктомию при необратимых изменениях.
• Пороки конечностей — коррекция синдактилии, полидактилии, протезирование при радиальной дисплазии.

Консервативное лечение

• Коррекция водно-электролитных нарушений;
• Антибактериальная терапия при инфекциях мочевыводящих путей;
• Физиотерапия и ортопедическая коррекция при сколиозе;
• Логопедическая помощь при нарушениях глотания и речи.

Прогноз

Прогноз при VATER-ассоциации зависит от количества и тяжести пороков, а также от своевременности и качества лечения. При изолированных аномалиях (например, атрезия ануса без пороков сердца) прогноз благоприятный, и большинство детей после хирургической коррекции ведут нормальный образ жизни. При сочетании множественных тяжёлых пороков (особенно сердца и почек) летальность в раннем возрасте может достигать 30–40%. Выживаемость до 5 лет при комплексном лечении составляет около 80–90%. Дети с VATER-ассоциацией требуют длительного наблюдения у педиатра, хирурга, кардиолога, нефролога, ортопеда и других специалистов.

Эпидемиология

VATER-ассоциация встречается с частотой от 1 на 10 000 до 1 на 40 000 новорождённых. Соотношение полов примерно равное, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание мальчиков. Ассоциация не связана с расовой или этнической принадлежностью. Семейные случаи составляют менее 1% от всех наблюдений.

Источники

1. Quan L., Smith D.W. The VATER association: vertebral defects, anal atresia, tracheoesophageal fistula with esophageal atresia, radial dysplasia. Journal of Pediatrics, 1972.
2. Temtamy S.A., Miller J.D. Extending the scope of the VATER association: definition of the VACTERL syndrome. American Journal of Medical Genetics, 1973.
3. Kallen B., Mastroiacovo P., Robert E. Major congenital malformations in infants of diabetic mothers. Teratology, 1991.
4. Moore K.L., Persaud T.V.N. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 10th edition, 2015.
5. Solomon B.D., Bear K.A., Kimonis V. The VACTERL association: an update on pathogenesis and clinical management. American Journal of Medical Genetics Part C, 2014.
6. Rittler M., Paz J.E., Castilla E.E. VACTERL association: epidemiologic definition and delineation. American Journal of Medical Genetics, 1996.