ВДО — добровольное медицинское страхование¶
Добровольное медицинское страхование (ДМС) — форма страхования, при которой гражданин добровольно заключает договор со страховой организацией для получения медицинской помощи за счёт страховых взносов. В отличие от обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируемого из страховых взносов работодателей и бюджетных средств, ДМС основан на личном волеизъявлении застрахованного и оплате индивидуального или коллективного страхового взноса.
¶Правовая основа
ДМС в Российской Федерации регулируется Законом РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также Гражданским кодексом РФ (глава 48 «Страхование») и Федеральным законом от 27 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в части соотношения ОМС и ДМС).
Согласно закону, ДМС осуществляется на основе договоров, заключаемых страхователями (гражданами или работодателями) со страховыми медицинскими организациями. Страховщик обязуется организовать и оплатить оказание застрахованному медицинской помощи объёма и качества, предусмотренных договором.
¶Виды ДМС
ДМС классифицируется по нескольким признакам:
| Признак | Виды |
|---|---|
| По субъекту страхования | Индивидуальное, семейное, корпоративное (коллективное) |
| По объёму помощи | Базовое, расширенное, премиальное |
| По территории | Только в месте проживания, по всей России, с покрытием за рубежом |
| По типу медучреждений | Только в клиниках, входящих в программу, либо с возможностью выбора |
¶Корпоративное ДМС
Наиболее распространённая форма — корпоративное ДМС, когда работодатель заключает договор на страхование сотрудников. Такой полис часто выступает частью социального пакета. По данным страховых компаний, доля корпоративных программ формирует основную часть рынка ДМС в России.
¶Индивидуальное ДМС
Индивидуальный договор заключается гражданином лично. Страховая премия при этом, как правило, выше, чем при корпоративном страховании, поскольку риск не распределяется на группу застрахованных.
¶Что покрывает ДМС
Стандартная программа ДМС обычно включает:
- амбулаторно-поликлиническую помощь (приём терапевта, узких специалистов, диагностика);
- стационарную помощь (плановую и экстренную госпитализацию, хирургические вмешательства);
- экстренную медицинскую помощь;
- диагностические исследования (лабораторные анализы, УЗИ, рентген, МРТ, КТ);
- ведение беременности и родов (в отдельных программах);
- стоматологическую помощь (в расширенных программах);
- реабилитацию после операций и травм.
Конкретный перечень услуг определяется программой страхования, которая является приложением к договору. Премиальные программы могут включать лечение за рубежом, услуги личного врача, альтернативную медицину и другие сервисы.
¶Отличие ДМС от ОМС
| Критерий | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Основание | Федеральный закон, обязательное | Договор, добровольное |
| Финансирование | Страховые взносы работодателей (30% от фонда оплаты труда) | Индивидуальные или коллективные взносы |
| Перечень услуг | Базовая программа ОМС | Определяется договором |
| Выбор клиники | В рамках программы, по полису | В рамках программы, как правило, шире |
| Скорость обслуживания | По очереди, в муниципальных учреждениях | В коммерческих клиниках, как правило, без очередей |
¶Как работает ДМС
При наступлении страхового случая застрахованный обращается в страховую компанию (по телефону, через приложение или сайт). Страховщик направляет его в клинику, входящую в программу. Оплата медицинских услуг производится страховой компанией напрямую клинике — застрахованный не несёт расходов в пределах покрытия.
При обращении в клинику, не входящую в программу, возможна компенсация расходов, однако для этого требуется предварительное согласование со страховщиком.
¶Рынок ДМС в России
Рынок ДМС в России формировался с начала 1990-х годов после принятия закона о медицинском страховании. Крупнейшими участниками рынка являются страховые компании «АльфаСтрахование», «Ингосстрах», «СОГАЗ», «РЕСО-Гарантия», «ВСК», «МедСпас» и другие.
Объём собранной страховой премии по ДМС стабильно растёт: по данным Российского союза автостраховщиков и Банка России, рынок ДМС к началу 2020-х годов оценивался в сотни миллиардов рублей ежегодно. Средний чек корпоративной программы на одного сотрудника варьируется в зависимости от региона и объёма услуг.
¶Ограничения и особенности
ДМС имеет ряд ограничений:
- период ожидания (франшиза) по отдельным видам помощи, в частности по беременности и родам — от 6 до 10 месяцев;
- не покрывает заболевания, существовавшие до заключения договора (прежде всего хронические);
- не покрывает лечение, связанное с алкогольным или наркотическим опьянением;
- не покрывает косметологические процедуры (за исключением реконструктивной хирургии);
- помощь при несчастных случаях на производстве обычно покрывается за счёт средств работодателя по иным механизмам.
Источники:
- Закон РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
- Федеральный закон от 27 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
- Гражданский кодекс Российской Федерации, глава 48
- Банк России — статистика страхового рынка
- Российский союз автостраховщиков — обзоры рынка ДМС