Виды инсульта: ишемический, геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние¶

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к гибели нейронов в зоне поражения. По международной классификации болезней МКБ-10 инсульты обозначаются блоком кодов I60–I64 и подразделяются на три основных типа: ишемический инсульт, геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) и субарахноидальное кровоизлияние. В России ежегодно регистрируется около 400–450 тысяч новых случаев инсульта; заболеваемость составляет примерно 3–4 случая на 1000 населения. Инсульт — одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в России.

¶Ишемический инсульт

Ишемический инсульт — наиболее распространённый тип, на который приходится около 80–85% всех случаев. Он возникает при закупорке артерии, питающей участок мозга, тромбом или эмболом, что приводит к ишемии и последующему инфаркту мозговой ткани.

¶Классификация по механизму

По патогенетическому механизму выделяют:

• Атеротромботический — обтурация артерии тромбом, сформировавшимся на атеросклеротической бляшке крупной или средней мозговой артерии. Развивается постепенно, часто ночью или в покое.
• Кардиоэмболический — закупорка артерии эмболом, пришедшим из сердца (при мерцательной аритмии, пороках клапанов, после перенесённого инфаркта миокарда). Начинается остро, часто днём.
• Гемодинамический — связан со снижением мозгового кровотока при стенозе магистральных артерий головы или гипотензии.
• Лакунарный — обтурация мелкой перфорирующей артерии, приводящая к формированию полости (лакуны) диаметром до 15–20 мм. Часто ассоциирован с артериальной гипертензией.
• Гемореологический — обусловлен повышенной вязкостью крови, тромбофилией.

¶Классификация по времени

По течению ишемические инсульты делятся на транзиторные ишемические атаки (симптомы исчезают в течение 24 часов без формирования инфаркта), «малый инсульт» (неврологический дефицит сохраняется дольше, но регрессирует в течение 2–3 недель) и прогрессирующий инсульт (симптомы нарастают).

¶Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) — разрыв сосуда с излиянием крови в ткань мозга. Составляет 15–20% случаев инсульта, но имеет значительно худший прогноз: летальность в первые 30 дней достигает 35–50%.

¶Виды геморрагического инсульта

• Паренхиматозное (интрацеребральное) кровоизлияние — кровь изливается непосредственно в вещество мозга. Наиболее частая причина — артериальная гипертензия, приводящая к разрыву мелких артерий (липогиалиноз). Другие причины: аневризмы, артериовенозные мальформации, амилоидная ангиопатия (у пожилых), приём антикоагулянтов.
• Гематома — объёмное скопление крови, сдавливающее окружающие ткани. Выделяют эпидуральные, субдуральные и внутримозговые гематомы. Внутримозговые гематомы в свою очередь делятся на гипертензивные (в глубоких отделах: таламус, базальные ганглии, ствол мозга) и лобарные (в коре и подкорковых узлах, часто связаны с амилоидной ангиопатией).

¶Субарахноидальное кровоизлияние (САК)

САК — излияние крови в пространство между арахноидальной и пахиоидальной оболочками мозга. Наиболее частая причина — разрыв аневризмы сосудов основания мозга (до 85% случаев). Клиническая картина характерна: внезапная «громоподобная» головная боль максимальной интенсивности с иррадиацией в затылок и шею, рвота, менингеальные знаки, возможно нарушение сознания. Летальность при САК достигает 40–50%, а риск рецидива в первые две недели — до 4%.

¶Диагностика

Основной метод диагностики — компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления пациента. КТ позволяет дифференцировать ишемический и геморрагический типы, что критически важно для выбора тактики лечения. Магнитно-резонансная томография (МРТ), в том числе диффузионно-взвешенная последовательность, более чувствительна в первые часы ишемии. Ангиография (КТ- или МР-ангиография, церебральная ангиография) применяется для выявления аневризм и мальформаций.

¶Лечение

При ишемическом инсульте в первые 4,5 часа показана тромболизис (внутривенное введение алтеплазы), а в первые 6 часов — механическая тромбэктомия из магистральных артерий. При геморрагическом инсульте тромболитики противопоказаны; при объёмных гематомах показано нейрохирургическое удаление. При САК выполняют клипирование или эмболизацию аневризмы.

¶Факторы риска

К некорригируемым факторам риска относят возраст, наследственную предрасположенность, пол (у мужчин инсульты встречаются чаще до 60 лет). К корригируемым — артериальную гипертензию (главный фактор риска), курение, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, мерцательную аритмию, ожирение и гиподинамию. Контроль артериального давления снижает риск инсульта на 35–40%.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Инсульт» (2020, переработанные редакции)
• Национальное руководство по неврологии, под ред. Е. И. Чуканова, А. В. Козлова
• Государственный регистр больных инсультом (РФ)
• Классификация болезней МКБ-10, блок I60–I64
• Практические рекомендации Европейского общества инсульта (ESO)