Внутренняя грудная артерия

Внутренняя грудная артерия (лат. arteria thoracica interna, ранее — arteria mammaria interna) — это парный кровеносный сосуд, отходящий от подключичной артерии и снабжающий кровью переднюю грудную стенку, диафрагму, верхнюю часть передней брюшной стенки, а также медиастинальную плевру и перикард. Является одной из важнейших артерий грудной клетки, широко используется в реконструктивной хирургии, в первую очередь в коронарном шунтировании.

Анатомия

Топография и ход

Внутренняя грудная артерия отходит от нижней поверхности подключичной артерии (обычно на уровне первого ребра, примерно на 2–3 см латеральнее грудино-ключичного сочленения). Затем она направляется книзу и медиально, располагаясь позади хрящей верхних рёбер и передней части рёберно-ключичной фасции. Сосуд проходит вдоль внутренней поверхности передней грудной стенки, следуя параллельно грудине на расстоянии 1–2 см от её края. В нижних отделах грудной клетки, на уровне шестого или седьмого межреберья, артерия делится на две конечные ветви — мышечно-диафрагмальную артерию (a. musculophrenica) и верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior).

Ветви

На протяжении своего хода внутренняя грудная артерия отдаёт несколько групп ветвей:

• Перикардиально-диафрагмальная артерия (a. pericardiacophrenica) — идёт вместе с диафрагмальным нервом к перикарду и диафрагме.
• Передние межрёберные ветви (rr. intercostales anteriores) — по две на каждое межреберье (кроме первого), анастомозируют с задними межрёберными артериями, образуя артериальное кольцо вокруг ребра.
• Медиастинальные ветви (rr. mediastinales) — к клетчатке средостения, лимфатическим узлам и вилочковой железе.
• Тимусные ветви (rr. thymici) — к вилочковой железе (у детей).
• Бронхиальные ветви (rr. bronchiales) — к нижней части трахеи и главным бронхам (непостоянные).
• Грудинные ветви (rr. sternales) — к грудине.
• Перфорирующие ветви (rr. perforantes) — прободают межрёберные мышцы и кожу, снабжая кожу и подкожную клетчатку передней грудной стенки; у женщин наиболее развиты на уровне 2–4-го межреберий, где участвуют в кровоснабжении молочной железы (отсюда историческое название a. mammaria interna).

Анастомозы

Внутренняя грудная артерия образует многочисленные анастомозы с другими артериями:

• С задними межрёберными артериями (от грудной аорты) через передние межрёберные ветви.
• С верхней надчревной артерией (от наружной подвздошной артерии) через одноимённую конечную ветвь — формирует важный коллатеральный путь между подключичной и подвздошной артериями.
• С мышечно-диафрагмальной артерией (от нижней диафрагмальной артерии) через одноимённую ветвь.

Физиология

Кровоснабжаемые структуры

Основные области кровоснабжения:

• Грудина и рёберные хрящи.
• Молочная железа (особенно её медиальные и центральные отделы).
• Мышцы передней грудной стенки (большая и малая грудные, межрёберные, передняя зубчатая).
• Диафрагма (передняя часть).
• Верхняя часть прямой мышцы живота.
• Перикард, медиастинальная плевра, вилочковая железа.

Кровоток и регуляция

Диаметр внутренней грудной артерии у взрослого человека составляет 2–3 мм, длина — 15–20 см. Кровоток в покое — около 100–150 мл/мин, но может значительно возрастать при физической нагрузке или в условиях ишемии миокарда. Регуляция тонуса сосуда осуществляется симпатической нервной системой (вазоконстрикция) и местными метаболическими факторами (например, аденозин, оксид азота). Важной особенностью является низкая склонность к атеросклерозу по сравнению с другими артериями сходного калибра (например, с коронарными артериями).

Клиническое значение

Коронарное шунтирование

Внутренняя грудная артерия является «золотым стандартом» для аортокоронарного шунтирования (АКШ). Её используют для создания обходного пути для крови в обход суженного участка коронарной артерии. Преимущества:

• Высокая долгосрочная проходимость (более 90% через 10 лет после операции).
• Отсутствие клапанного аппарата, что снижает риск тромбоза.
• Способность к адаптации кровотока под потребности миокарда.
• Меньшая частота рестенозов по сравнению с венозными шунтами (например, из большой подкожной вены).

Наиболее часто шунтируют левую переднюю нисходящую артерию (LAD) с использованием левой внутренней грудной артерии. Реже применяют правую внутреннюю грудную артерию для шунтирования правой коронарной артерии или огибающей ветви.

Реконструктивная хирургия

Внутреннюю грудную артерию используют в качестве питающей ножки для лоскутов при реконструкции груди после мастэктомии (например, лоскут на основе перфорирующих ветвей). Также она может быть источником для реваскуляризации нижних конечностей в редких случаях.

Травмы и повреждения

Повреждение внутренней грудной артерии возможно при:

• Переломах грудины или рёбер (особенно при непрямом механизме травмы).
• Проникающих ранениях грудной клетки.
• Ятрогенных повреждениях при стернотомии, пункции подключичной вены или установке центрального венозного катетера.

Кровотечение из повреждённой артерии может быть массивным и приводить к гемотораксу или гемоперикарду. Лечение — хирургический гемостаз (лигирование, клипирование или эндоваскулярная эмболизация).

Варианты анатомии

Встречаются аномалии отхождения и хода внутренней грудной артерии:

• Отхождение от щитошейного ствола или от третьей части подключичной артерии.
• Удвоение или отсутствие одной из артерий.
• Высокое или низкое деление на конечные ветви.
• Аномальный ход (например, позади грудины или латеральнее обычного положения).

Эти варианты важно учитывать при планировании хирургических вмешательств.

Методы визуализации

Ангиография

Селективная ангиография внутренней грудной артерии выполняется через катетеризацию бедренной или лучевой артерии. Позволяет оценить проходимость, диаметр, наличие стенозов или аневризм. Используется перед коронарным шунтированием для оценки пригодности сосуда.

Компьютерная томография

КТ-ангиография с контрастированием даёт трёхмерное изображение артерии, её ветвей и взаимоотношений с окружающими структурами. Полезна при планировании сложных реконструктивных операций.

Ультразвуковая допплерография

Дуплексное сканирование позволяет неинвазивно оценить кровоток, диаметр и наличие атеросклеротических бляшек. Используется для скрининга перед операцией.

История изучения

Внутренняя грудная артерия впервые описана древнегреческими анатомами (Гиппократ, Гален) как сосуд, питающий молочную железу. В XVI веке Андреас Везалий уточнил её ход и ветви. В 1946 году канадский хирург Артур Вайнберг впервые использовал внутреннюю грудную артерию для шунтирования коронарной артерии. В 1960-х годах Рене Фавалоро и Дадли Джонсон популяризировали эту методику, которая стала стандартом в коронарной хирургии.

См. также

• Подключичная артерия
• Аортокоронарное шунтирование
• Грудная аорта
• Межрёберные артерии

Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1996. — Т. 2.
• Привес М. Г., Лысенков Н. К., Бушкович В. И. Анатомия человека. — СПб.: Гиппократ, 1999.
• Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• Кирпатовский И. Д., Смирнова Э. Д. Клиническая анатомия. — М.: Медицина, 2003.
• Золотокрылина Е. С. и др. Хирургическая анатомия грудной стенки. — М.: Медицина, 2010.
• Sabiston D. C., Spencer F. C. Surgery of the Chest. — 6th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1995.
• Loop F. D. et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events // New England Journal of Medicine. — 1986. — Vol. 314, № 1. — P. 1–6.