Воротная вена печени

Воротная вена печени (лат. vena portae hepatis) — это крупный венозный ствол, собирающий кровь от непарных органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, селезёнки) и доставляющий её в печень. Воротная вена является основным функциональным сосудом так называемой воротной системы печени (портальной системы), обеспечивающей перенос питательных веществ, токсинов и продуктов метаболизма из желудочно-кишечного тракта в печень для их дальнейшей переработки, детоксикации и депонирования.

Анатомия

Формирование и топография

Воротная вена образуется в забрюшинном пространстве на уровне II поясничного позвонка (L2) позади головки поджелудочной железы. Она формируется путём слияния двух основных стволов:

• Верхняя брыжеечная вена (лат. v. mesenterica superior) — собирает кровь от тонкой кишки, слепой, восходящей и поперечной ободочной кишки, а также от поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
• Селезёночная вена (лат. v. lienalis) — собирает кровь от селезёнки, поджелудочной железы и части желудка. В неё впадает нижняя брыжеечная вена (лат. v. mesenterica inferior), несущая кровь от нисходящей, сигмовидной ободочной и прямой кишки.

Длина воротной вены у взрослого человека составляет в среднем 5–8 см, диаметр — 1–1,5 см. Она направляется вверх и вправо, располагаясь в печёночно-двенадцатиперстной связке (лат. lig. hepatoduodenale), где проходит позади общего жёлчного протока и печёночной артерии. В связке вена окружена нервными волокнами и лимфатическими сосудами.

Ветвление в печени

Войдя в ворота печени, воротная вена делится на две основные ветви:

• Правая ветвь (лат. r. dexter) — кровоснабжает правую долю печени.
• Левая ветвь (лат. r. sinister) — кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли.

Внутри печени эти ветви многократно делятся на сегментарные, субсегментарные и междольковые вены, которые в конечном итоге впадают в синусоиды — капилляры печёночных долек. После прохождения через синусоиды кровь собирается в центральные вены, затем в печёночные вены (лат. vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену.

Анастомозы (порто-кавальные соединения)

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с системой верхней и нижней полых вен. Эти соединения играют критическую роль при развитии портальной гипертензии (повышения давления в системе воротной вены). Основные группы анастомозов:

• Пищеводные — между левой желудочной веной (приток воротной вены) и пищеводными венами (притоки непарной вены, впадающей в верхнюю полую вену).
• Прямокишечные — между верхней прямокишечной веной (приток нижней брыжеечной вены) и средними/нижними прямокишечными венами (притоки внутренней подвздошной и нижней полой вен).
• Параумбиликальные — в круглой связке печени (лат. lig. teres hepatis) проходят мелкие вены, соединяющие левую ветвь воротной вены с подкожными венами передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен). При портальной гипертензии эти вены расширяются, образуя симптом «головы медузы» (лат. caput medusae).
• Забрюшинные — между венами брыжейки и венами забрюшинного пространства (например, почечными венами).

Физиология

Функции портальной системы

Основная задача воротной вены — доставка венозной крови от органов пищеварения к печени. Кровь, протекающая через воротную вену, составляет около 70–75% всего кровотока печени (остальное — артериальная кровь из печёночной артерии). В печени происходят:

• Метаболическая обработка — глюкоза, аминокислоты, жирные кислоты, витамины и другие питательные вещества, всосавшиеся в кишечнике, поступают в гепатоциты для синтеза, депонирования или превращения. Например, глюкоза превращается в гликоген (гликогенез), аммиак — в мочевину (орнитиновый цикл).
• Детоксикация — токсичные вещества (в том числе продукты жизнедеятельности микрофлоры кишечника, алкоголь, лекарства) обезвреживаются в печени.
• Иммунная фильтрация — купферовские клетки (макрофаги печени) поглощают бактерии и другие чужеродные частицы, попавшие в кровь из кишечника.

Давление и кровоток

Нормальное давление в воротной вене составляет 5–10 мм рт. ст. (градиент давления между воротной и печёночными венами — 1–5 мм рт. ст.). Кровоток по воротной вене — около 1–1,5 л/мин. Скорость кровотока зависит от фазы пищеварения: после приёма пищи приток крови увеличивается.

Патология

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — это стойкое повышение давления в системе воротной вены свыше 12 мм рт. ст. Причины могут быть:

• Препечёночные — тромбоз воротной вены, сдавление её опухолью (например, раком поджелудочной железы).
• Внутрипечёночные — цирроз печени (наиболее частая причина), фиброз, шистосомоз, алкогольная болезнь печени, гепатиты.
• Постпечёночные — синдром Бадда-Киари (тромбоз печёночных вен), правожелудочковая сердечная недостаточность.

Осложнения портальной гипертензии включают:

• Варикозное расширение вен пищевода и желудка (риск кровотечения).
• Асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Спленомегалия (увеличение селезёнки) с гиперспленизмом (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
• Печёночная энцефалопатия (из-за шунтирования крови в обход печени).

Тромбоз воротной вены

Тромбоз воротной вены (пилетромбоз) — это частичная или полная закупорка просвета вены тромбом. Причины: цирроз, панкреатит, опухоли, коагулопатии, инфекции (например, пупочный сепсис у новорождённых). Клинически проявляется болью в животе, рвотой, асцитом, спленомегалией. Диагностика — УЗИ с допплерографией, КТ, МРТ. Лечение включает антикоагулянты, тромболитики, в тяжёлых случаях — шунтирующие операции (спленоренальный или мезентерикокавальный анастомоз) или трансплантацию печени.

Портальная билиопатия

Редкое осложнение тромбоза воротной вены или портальной гипертензии, при котором расширенные вены (кавернозная трансформация) сдавливают жёлчные протоки, вызывая холестаз и желтуху.

Клиническое значение

Диагностика

Для оценки состояния воротной вены применяются:

• Ультразвуковая допплерография — основной метод, позволяющий измерить диаметр, скорость и направление кровотока.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием — визуализирует тромбы, аневризмы, сдавления.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — даёт детальную анатомическую картину.
• Портография — инвазивный метод (контрастирование воротной вены через катетер), используется редко, в основном перед хирургическими вмешательствами.

Хирургические вмешательства

При портальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной терапии, выполняют:

• Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) — создание искусственного соединения между ветвью воротной вены и печёночной веной через катетер, вводимый в яремную вену.
• Спленоренальный анастомоз — соединение селезёночной вены с левой почечной веной.
• Дистальный спленоренальный анастомоз (операция Уоррена) — избирательное шунтирование, сохраняющее кровоток в печени.
• Трансплантация печени — радикальный метод при декомпенсированном циррозе.

Врождённые аномалии

Встречаются редко (менее 1% населения). К ним относятся:

• Атрезия воротной вены — отсутствие или недоразвитие сосуда, приводит к портальной гипертензии у детей.
• Аберрантное впадение — воротная вена может впадать в нижнюю полую вену или в правое предсердие (синдром Абернети).
• Кавернозная трансформация — замещение воротной вены сетью мелких извитых сосудов, часто развивается как компенсаторный механизм при тромбозе.

Сравнение с другими венами

Воротная вена уникальна тем, что является единственным венозным сосудом, который начинается и заканчивается капиллярной сетью (капилляры кишечника → воротная вена → синусоиды печени). Это отличает её от всех других вен большого круга кровообращения, которые несут кровь непосредственно к сердцу. По своей функции она напоминает артерию, так как доставляет богатую питательными веществами кровь к органу, но по составу крови (венозная, с низким содержанием кислорода) она остаётся веной.

Источники

• Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека: учебное пособие в 4 т. — М.: Медицина, 1996.
• Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.
• Гарбузенко Д. В. Портальная гипертензия: патофизиология, диагностика, лечение. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011.
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition. — McGraw-Hill, 2018.