Сальмонеллёз

Сальмонеллёз — это острая инфекционная болезнь животных и человека, вызываемая бактериями рода Salmonella (сальмонеллы). Характеризуется преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, развитием интоксикации и обезвоживания организма. Относится к группе зоонозных инфекций (передающихся от животных человеку) и является одной из наиболее распространённых пищевых токсикоинфекций в мире.

Этиология

Возбудителями сальмонеллёза являются грамотрицательные палочковидные бактерии рода Salmonella, входящие в семейство Enterobacteriaceae. Род включает два основных вида: Salmonella enterica и Salmonella bongori, которые подразделяются на более чем 2600 сероваров (серотипов) в зависимости от структуры соматических (О) и жгутиковых (Н) антигенов.

Наиболее частыми возбудителями сальмонеллёза у человека являются серовары Salmonella enterica subsp. enterica: Salmonella Typhimurium и Salmonella Enteritidis. В России и странах СНГ доминирующим сероваром в последние десятилетия является Salmonella Enteritidis, что связано с широким распространением инфекции среди кур-несушек.

Сальмонеллы обладают следующими характеристиками:

Устойчивость во внешней среде: сохраняются в воде до 2-3 месяцев, в почве — до 1,5 лет, в мясе и колбасных изделиях — от 2 до 4 месяцев, в замороженных продуктах — до 6-12 месяцев. При кипячении погибают мгновенно, при нагревании до 60 °C — в течение 10-15 минут.
Чувствительность к дезинфектантам: погибают под действием стандартных дезинфицирующих средств (хлорсодержащие, фенольные, формальдегид) в течение нескольких минут.
Факторы патогенности: эндотоксин (липополисахарид клеточной стенки), вызывающий интоксикацию и лихорадку; энтеротоксины, нарушающие водно-электролитный обмен в кишечнике; способность к внутриклеточному паразитированию в макрофагах.

Эпидемиология

Источники инфекции

Основным резервуаром сальмонелл в природе являются сельскохозяйственные и дикие животные, а также птицы. Наиболее значимые источники:

Крупный рогатый скот (коровы, телята) — носительство может быть бессимптомным.
Свиньи — часто болеют сальмонеллёзом, выделяя возбудителя с фекалиями.
Птицы (куры, утки, индейки, голуби) — яйца и мясо птицы являются основными факторами передачи в развитых странах.
Грызуны (мыши, крысы) — поддерживают циркуляцию инфекции в животноводческих хозяйствах.
Человек — больной или бактерионоситель (выделяет сальмонеллы с фекалиями до 3-4 недель после выздоровления, иногда дольше).

Механизмы и пути передачи

Основной механизм заражения — фекально-оральный. Пути передачи:

Пищевой (алиментарный) — наиболее частый. Заражение происходит при употреблении продуктов, инфицированных сальмонеллами:

яйца (особенно сырые или недостаточно термически обработанные);
мясо и мясные продукты (курица, говядина, свинина, фарш, студни, паштеты);
молоко и молочные продукты (творог, сыры, мороженое);
готовые блюда (салаты, кондитерские изделия с кремом), загрязнённые при хранении или приготовлении.

Водный — при употреблении некипячёной воды из открытых водоёмов или неисправных водопроводов.
Контактно-бытовой — через грязные руки, предметы обихода, посуду, игрушки (особенно в детских коллективах). Имеет значение в условиях скученности и плохой гигиены.
Пылевой — возможен при вдыхании пыли, содержащей сальмонеллы (в птичниках, зернохранилищах).

Восприимчивость и сезонность

Восприимчивость к сальмонеллёзу всеобщая, но наиболее тяжело болеют дети раннего возраста (до 2 лет), пожилые люди, лица с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, приём иммуносупрессоров). Сезонность — летне-осенняя, что связано с активизацией пищевых путей передачи (употребление немытых овощей, фруктов, ягод, выезды на природу).

Патогенез

После попадания в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы преодолевают кислотный барьер желудка (при сниженной кислотности или массивном инфицировании риск возрастает) и проникают в тонкую кишку. Здесь бактерии прикрепляются к эпителиоцитам, размножаются и выделяют энтеротоксины, вызывающие:

Усиление секреции воды и электролитов в просвет кишки (диарея).
Повреждение микроворсинок и клеток эпителия (воспаление, отёк, микроэрозии).

В части случаев (особенно при сероварах Salmonella Typhi, Paratyphi) сальмонеллы проникают в лимфатические узлы кишечника, затем в кровоток (бактериемия), вызывая генерализованную форму инфекции с поражением различных органов (печень, селезёнка, лёгкие, мозговые оболочки). Эндотоксин, высвобождающийся при гибели бактерий, обусловливает симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль) и может приводить к инфекционно-токсическому шоку.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 6 часов до 3 суток (чаще 12–24 часа). Выделяют несколько клинических форм сальмонеллёза.

Гастроинтестинальная форма (наиболее частая, 70–90% случаев)

Протекает в виде:

Гастрита (редко) — тошнота, рвота, боли в эпигастрии.
Гастроэнтерита (типичный вариант) — острое начало с озноба, повышения температуры до 38–39 °C, слабости, головной боли. Через несколько часов присоединяются схваткообразные боли в животе (преимущественно в околопупочной и правой подвздошной областях), тошнота, многократная рвота, обильный жидкий стул (энтеритный — водянистый, пенистый, зловонный, зелёного цвета, до 10–15 раз в сутки). Стул может содержать примесь слизи, редко — крови.
Гастроэнтероколита — к симптомам гастроэнтерита добавляются боли в левой подвздошной области, тенезмы (ложные позывы), стул скудный, с примесью слизи и крови (напоминает дизентерию).

При тяжёлом течении развивается обезвоживание (дегидратация) I–III степени, падение артериального давления, тахикардия, судороги, олигурия.

Генерализованная форма (5–10% случаев)

Встречается у ослабленных лиц. Протекает в двух вариантах:

Тифоподобный вариант — напоминает брюшной тиф: длительная лихорадка (до 2–3 недель), выраженная интоксикация, розеолёзная сыпь на 5–7-й день, увеличение печени и селезёнки, брадикардия, относительная лейкопения.
Септический вариант — наиболее тяжёлый, с высокой летальностью (до 30% при отсутствии лечения). Характеризуется гектической лихорадкой, ознобами, проливным потом, образованием гнойных очагов в различных органах (лёгкие, почки, кости, суставы, мозговые оболочки, эндокард). Часто развивается у ВИЧ-инфицированных, больных лимфогранулематозом, лейкозами.

Бактерионосительство

После перенесённого сальмонеллёза у части переболевших (до 5–10%) формируется бактерионосительство:

Острое — выделение сальмонелл с фекалиями до 3 месяцев.
Хроническое — более 3 месяцев (редко, чаще у лиц с патологией желчевыводящих путей).
Транзиторное — однократное выделение возбудителя без клинических проявлений.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза (связь с употреблением подозрительных продуктов, групповые случаи) и лабораторного подтверждения.

Лабораторная диагностика

Бактериологический метод (золотой стандарт) — посев испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка, крови (при генерализованных формах), мочи, желчи. Материал засевают на плотные питательные среды (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфитный агар) или среды обогащения (селенитовый бульон). Результат — через 3–5 дней. Определение серовара и антибиотикочувствительности.
Серологический метод — реакция агглютинации (РА) с комплексным сальмонеллёзным диагностикумом (реакция Видаля) или реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках (взятых с интервалом 7–10 дней). Метод ретроспективный, используется для подтверждения диагноза при стёртых формах или при невозможности бактериологического исследования.
Молекулярно-генетический метод (ПЦР) — позволяет выявить ДНК сальмонелл в фекалиях, крови, ликворе в течение нескольких часов. Высокая чувствительность и специфичность.
Копрограмма — выявляет признаки воспалительного процесса в кишечнике (лейкоциты, эритроциты, слизь), наличие непереваренной клетчатки, жирных кислот.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими острыми кишечными инфекциями: шигеллёзом (дизентерией), эшерихиозом, кампилобактериозом, иерсиниозом, холерой, ротавирусной инфекцией, а также с пищевыми токсикоинфекциями другой этиологии (стафилококковой, клостридиальной), аппендицитом, панкреатитом, отравлениями солями тяжёлых металлов.

Лечение

Лечение сальмонеллёза проводится в зависимости от формы тяжести, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Госпитализация показана при среднетяжёлом и тяжёлом течении, детям до 2 лет, пожилым, лицам с иммунодефицитами, при подозрении на генерализованную форму, а также по эпидемиологическим показаниям (организованные коллективы, работники пищевых предприятий).

Основные принципы терапии

Регидратация — восполнение потери жидкости и электролитов. При лёгкой и средней степени обезвоживания — перорально (глюкозо-солевые растворы: Регидрон, Оралит, Гастролит). При тяжёлой дегидратации или неукротимой рвоте — внутривенное введение солевых растворов (Трисоль, Ацесоль, Хлосоль, Рингера) под контролем диуреза и электролитов крови.
Диетотерапия — стол №4 по Певзнеру (механически и химически щадящая пища: каши на воде, отварное мясо, сухари, кисели). Исключаются молоко, жирные, острые, копчёные продукты, свежие овощи и фрукты, газированные напитки. Диета соблюдается в остром периоде и 2–3 недели после выздоровления.
Этиотропная терапия (антибиотики) — показана только при тяжёлых гастроинтестинальных формах, генерализованных формах, у детей раннего возраста, пожилых, иммунокомпрометированных. При лёгких и среднетяжёлых гастроинтестинальных формах антибиотики не назначаются, так как они могут удлинять период бактериовыделения и способствовать формированию носительства. Препараты выбора:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) — взрослые.
Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) — дети и взрослые.
Азитромицин — альтернативный препарат.
При септических формах — комбинация двух антибиотиков (например, цефтриаксон + амикацин) с учётом чувствительности возбудителя.

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

Энтеросорбенты (смектит, активированный уголь, энтеросгель) — в первые 2–3 дня.
Пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, энтерол) — после купирования острой диареи для восстановления микрофлоры кишечника.
Ферменты (панкреатин, мезим) — при нарушении переваривания.
Спазмолитики (дротаверин, папаверин) — при болях в животе.
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) — при высокой лихорадке.

Лечение бактерионосительства

Проводится в специализированных отделениях. Включает повторные курсы антибиотиков (с учётом чувствительности), пробиотики, бактериофаги (сальмонеллёзный бактериофаг), иммуностимуляторы, санацию очагов хронической инфекции (желчевыводящие пути, мочевыводящая система).

Профилактика

Профилактика сальмонеллёза включает комплекс ветеринарно-санитарных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Ветеринарно-санитарные мероприятия

Контроль за здоровьем сельскохозяйственных животных и птиц (вакцинация, своевременное выявление и изоляция больных).
Соблюдение санитарных норм на птицефабриках, фермах, мясокомбинатах.
Контроль за кормами, водой, условиями содержания.
Уничтожение грызунов (дератизация).

Санитарно-гигиенические мероприятия для населения

Термическая обработка продуктов: яйца варить не менее 10 минут, мясо и птицу — до полной готовности (внутренняя температура не менее 75 °C). Не употреблять сырые яйца, плохо прожаренные стейки, суши с сырой рыбой.
Соблюдение правил хранения: скоропортящиеся продукты хранить в холодильнике при температуре не выше +4 °C. Раздельное хранение сырых и готовых продуктов.
Личная гигиена: мытьё рук с мылом после посещения туалета, перед едой, после контакта с животными.
Использование чистой воды: кипячение или фильтрация воды из сомнительных источников.
Мытьё овощей, фруктов, зелени перед употреблением.

Противоэпидемические мероприятия в очаге

Изоляция больного (госпитализация или лечение на дому).
Заключительная дезинфекция в очаге (обработка помещений, посуды, белья хлорсодержащими средствами).
Бактериологическое обследование контактных лиц (детей, работников пищевых предприятий).
Карантинные мероприятия в организованных коллективах (детские сады, школы, интернаты) — не допускаются новые дети, проводится медицинское наблюдение в течение 7 дней.
Допуск реконвалесцентов (переболевших) в организованные коллективы и на работу — после отрицательных результатов бактериологического исследования (2-3-кратного с интервалом 1–2 дня).

Вакцинопрофилактика

Вакцины против сальмонеллёза для человека в настоящее время не зарегистрированы в РФ и большинстве стран мира. Разрабатываются экспериментальные вакцины (живые аттенуированные, субъединичные), но они не внедрены в широкую практику. Вакцинация сельскохозяйственных животных (например, инактивированными вакцинами против сальмонеллёза птиц) проводится в ветеринарии.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении гастроинтестинальной формы прогноз благоприятный: выздоровление наступает через 7–14 дней. Летальность при гастроинтестинальной форме составляет менее 1% и наблюдается в основном у детей раннего возраста, пожилых и ослабленных лиц. При генерализованных формах (особенно септической) летальность может достигать 10–30% даже при интенсивной терапии. Осложнения: инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, перфорация кишечника (редко), менингит, эндокардит, остеомиелит.

Источники

Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2616-10 «Профилактика сальмонеллёза» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 29.04.2010 № 30).
Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Сальмонеллёз (Salmonellosis). Информационный бюллетень, 2023.
Клинические рекомендации «Сальмонеллёз у взрослых» (утв. Минздравом РФ, 2021).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →