Замена коленного сустава¶
Замена коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава) — хирургическая операция, в ходе которой разрушенные поверхности коленного сустава заменяются искусственным протезом (эндопротезом). Относится к числу наиболее распространённых ортопедических вмешательств; в России ежегодно выполняются десятки тысяч таких операций. Основные показания — гонартроз (остеоартроз коленного сустава), ревматоидный артрит, асептический некроз мыщелков бедренной кости, посттравматический артроз, а также тяжёлые внутрисуставные переломы.
¶Показания и противопоказания
Основным показанием служит выраженный остеоартроз III–IV степени по рентгенологической классификации, сопровождающийся стойким болевым синдромом и ограничением объёма движений, не поддающимся консервативной терапии. Дополнительными показаниями являются:
- ревматоидный и псориатический артрит с деструкцией суставных поверхностей;
- асептический некроз медиального мыщелка бедренной кости;
- внутрисуставные переломы мыщелков у пациентов старше 60–65 лет;
- деформирующий остеоартроз, обусловленный дисплазией или последствиями травм.
Абсолютные противопоказания: активная инфекция в области сустава, тяжёлая сердечная и лёгочная недостаточность, нарушения свёртываемости крови, не корригируемые медикаментозно. Относительные противопоказания: ожирение III степени, сахарный диабет с плохо контролируемой гликемией, остеопороз, нейрогенные нарушения опоры конечности.
¶Виды эндопротезов
По объёму замещения различают:
| Тип | Что заменяется | Показания |
|---|---|---|
| Одномыщелковый (частичный) | Один из отделов сустава (чаще медиальный) | Локальное поражение, сохранная связочная стабильность |
| Тотальный | Все суставные поверхности | Диффузный остеоартроз, деформация |
| Ревизионный | Замена предыдущего протеза | Асептическая нестабильность, износ, инфекция |
По типу фиксации: с цементной фиксацией (полиметилметакрилатный цемент), бесцементной (покрытие из гидроксиапатита, врастание костной ткани) и гибридной (цемент — на большеберцовом компоненте, бесцементная — на бедренном).
Материалы бедренного компонента — кобальт-хромовый или титановый сплав; большеберцовый плато — титан с полиэтиленовой вставкой; подвижный элемент — высокомолекулярный полиэтилен повышенной плотности (UHMWPE), керамика или их комбинация.
¶Подготовка к операции
Перед госпитализацией проводится комплексное обследование: рентгенография коленного сустава в двух проекциях, при необходимости — МРТ или КТ, лабораторные анализы, ЭКГ, осмотр терапевта и анестезиолога. Пациенту рекомендуется прекратить приём антикоагулянтов за 5–7 дней, нормализовать вес, провести санацию очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит). За 2–4 недели до операции назначается курс упражнений для укрепления мышц бедра (примерно 20–30 минут ежедневно), что ускоряет восстановление после вмешательства.
¶Ход операции
Стандартная операция длится 1,5–2,5 часа под спинальной или общей анестезией. Последовательность действий:
- Разрез кожи и мягких тканей по передней поверхности колена (длина — 10–15 см).
- Вскрытие суставной капсулы, отведение надколенника.
- Резекция повреждённых суставных поверхностей: с бедренной кости снимается слой толщиной 8–10 мм, с большеберцовой — 8–12 мм, с сохранением или резекцией надколенника в зависимости от состояния хряща.
- Формирование костных поверхностей под размер протеза с использованием специальных шаблонов.
- Установка пробных (тестовых) компонентов, проверка стабильности и объёма движений во всех плоскостях.
- Фиксация постоянного протеза цементом или бесцементным способом.
- Восстановление мягких тканей, послойное ушивание раны, установка дренажей.
При необходимости выполняется коррекция оси конечности, балансировка коллатеральных связок, резекция жирового тела Гоффа.
¶Послеоперационный период
Госпитализация обычно составляет 5–8 дней. На следующий день после операции пациент начинает ходить с опорой (костыли, ходунки), объём нагрузки постепенно нарастает. Для профилактики тромбоэмболии назначаются низкомолекулярные гепарины на 2–4 недели, компрессионный трикотаж. Обезболивание — комбинация нестероидных противовоспалительных средств и регионарной нервной блокады.
Полное восстановление занимает 3–6 месяцев. Критерии успеха — безболевая ходьба, способность подниматься и спускаться по лестнице, сгибание колена до 110–120°.
¶Осложнения
Ранние осложнения (первые 3 месяца): инфекция раны (0,5–2 %), тромбоз глубоких вен (1–3 %), послеоперационное кровотечение, нарушение чувствительности кожи. Поздние: асептическое разрушение костного цемента и расшатывание протеза (причина ревизионных операций), перипротезный перелом, контрактура сустава.
¶Срок службы протеза
Современные эндопротезы рассчитаны на 15–25 лет эксплуатации. По данным российских и зарубежных регистров, 90-процентная выживаемость протеза достигает 15–20 лет. Основной фактор износа — стирание полиэтиленовой вставки с образованием микрочастиц, вызывающих остеолиз. Молодым пациентам рекомендуется щадящий двигательный режим (исключение прыжков, бега, подъёма тяжестей свыше 20 кг).
¶Эндопротезирование в России
В России операции выполняются в рамках программы государственных гарантий и системы обязательного медицинского страхования. Крупнейшие центры — Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, ФНКЦ, региональные ортопедические отделения. С 2010-х годов активно развивается отечественное протезирование: компании «ЛПО-Интермед», «Эндопротез-Трейд» и другие производят эндопротезы, сертифицированные Росздравнадзором. Средняя стоимость операции в частных клиниках России на 2020-е годы составляет от 150 до 400 тысяч рублей в зависимости от типа протеза.
Источники:
- Косинская Н. Л., Шапошникова Н. А. «Эндопротезирование крупных суставов в России»
- Научно-практическая ревматология, журнал РАР (Российская ассоциация ревматологов)
- Рекомендации Минздрава России по ортопедическому лечению остеоартроза
- Orthopaedic Research and Education Foundation, данные по выживаемости эндопротезов