Псориатический артрит: симптомы и лечение¶

Псориатический артрит (ПсА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, развивающееся у части пациентов с псориазом. Относится к группе серонегативных спондилоартритов и сочетает поражение кожи с воспалением периферических суставов, позвоночника, энтезисов (мест прикрепления связок и сухожилий к костям) и ногтей. Заболевание имеет аутоиммунную природу, склонно к прогрессирующему течению и без лечения приводит к деструкции суставов и стойкой потере функции.

¶История изучения

Первое развёрнутое описание связи кожного псориаза с поражением суставов дал французский дерматолог Жан Луи Алибер в 1818 году; его именем назван один из вариантов тяжёлого течения. Долгое время ПсА рассматривали как сочетание псориаза с ревматоидным артритом, и лишь в 1964 году американские ревматологи предложили выделять его в самостоятельную нозологическую форму. В 1973 году была опубликована классификация Молла и Райта, закрепившая пять клинических вариантов болезни. В России значительный вклад в изучение ПсА внесли сотрудники НИИ ревматологии РАМН (ныне НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой), где разрабатывались критерии диагностики и схемы терапии.

¶Эпидемиология

Псориазом страдают примерно 2–3 % населения земного шара. Псориатический артрит развивается у 6–42 % из них, чаще — у 20–30 %. В России, по данным ревматологических исследований, распространённость ПсА оценивается в 0,1–0,4 % населения. Заболевание обычно манифестирует в возрасте 30–50 лет, но встречается и у детей. У части пациентов (примерно в 15 % случаев) суставной синдром возникает раньше кожных проявлений, что затрудняет диагностику.

¶Этиология и патогенез

Причина болезни окончательно не установлена. Ключевую роль играет сочетание генетической предрасположенности и внешних триггеров. Среди факторов риска:

• наследственность (наличие ПсА или псориаза у родственников);
• носительство антигенов HLA-B27, HLA-Cw6;
• стресс, травмы суставов, инфекции;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• избыточная масса тела.

В основе патогенеза лежит дисрегуляция иммунного ответа: активация Т-лимфоцитов (прежде всего Th17), гиперпродукция провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкинов IL-17, IL-23. Это ведёт к хроническому воспалению синовиальной оболочки, разрастанию агрессивной ткани (паннуса) и эрозированию костей.

¶Клиническая картина

Основные симптомы — боль, припухлость и скованность суставов, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при движении. Характерны:

• асимметричное поражение суставов;
• вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей (отличительный признак);
• «пальцы-сосиски» (дактилит) — отёк всего пальца;
• энтезиты — боль в пятках, локтях, области крестца;
• поражение ногтей по типу «напёрстка», онихолизис;
• утренняя скованность более 30 минут;
• у части больных — сакроилеит и спондилит с болями в спине.

Внесуставные проявления включают увеит, воспалительные заболевания кишечника, метаболический синдром, повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

¶Классификация

По классификации Молла и Райта выделяют пять вариантов:

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически на основании критериев CASPAR (2006). Лабораторные данные неспецифичны: возможны повышение СОЭ и С-реактивного белка, анемия; ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, как правило, отсутствуют. Инструментальные методы — рентгенография, УЗИ, МРТ — выявляют эрозии, сужение суставных щелей, костные пролиферации, энтезофиты.

¶Лечение

Терапия направлена на уменьшение боли, подавление воспаления и предотвращение разрушения суставов. Применяются:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• глюкокортикоиды (внутрисуставно, реже системно);
• базисные препараты — метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин;
• генно-инженерные биологические препараты — ингибиторы ФНО-α, IL-17, IL-12/23, а также ингибиторы янус-киназ;
• физиотерапия, лечебная физкультура, ортопедическая коррекция.

Немедикаментозные меры включают снижение массы тела, отказ от курения, контроль артериального давления и липидов.

¶Прогноз и значение

Псориатический артрит — пожизненное заболевание с волнообразным течением. Ранняя диагностика и современная терапия позволяют замедлить прогрессирование и сохранить трудоспособность. Запущенные формы приводят к инвалидизации. В России помощь пациентам оказывают ревматологические центры и кабинеты, ведётся регистр больных; лечение биологическими препаратами проводится по программе высокозатратных нозологий.

Источники: клинические рекомендации «Псориатический артрит» (Минздрав России), материалы НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой, руководства по ревматологии под редакцией Е. Л. Насонова, публикации Всемирной организации здравоохранения.