Карцинома in situ

Карцинома in situ (от лат. cancer in situ — «рак на месте») — это ранняя стадия злокачественного новообразования, при которой атипичные клетки с признаками малигнизации (злокачественности) располагаются в пределах эпителиального слоя (базальной мембраны) и не прорастают в подлежащую соединительную ткань (строму). Данное состояние является предшественником инвазивного рака и классифицируется как нулевая стадия (стадия 0) по международной системе TNM (TisN0M0). Карцинома in situ не даёт метастазов и при своевременном выявлении и лечении имеет крайне благоприятный прогноз, однако без вмешательства с высокой вероятностью переходит в инвазивную форму.

История и терминология

Термин «carcinoma in situ» был впервые введён в медицинскую практику в начале XX века. В 1932 году американский патолог Артур Пёрди Стаут (Arthur Purdy Stout) описал данное состояние применительно к раку шейки матки. Однако систематическое изучение и классификация карциномы in situ начались в 1950-х годах, когда были разработаны методы цитологического скрининга (например, мазок по Папаниколау — ПАП-тест).

В российской медицинской литературе используются как прямой перевод («рак на месте»), так и термин «преинвазивный рак». В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) карцинома in situ кодируется в рубрике D00–D09 (in situ neoplasms). В МКБ-11 (2018) она выделена в отдельную категорию 2E66.

Патогенез и морфология

Карцинома in situ развивается в результате накопления генетических мутаций в эпителиальных клетках, приводящих к их неконтролируемому делению и потере нормальной дифференцировки. Ключевым признаком является нарушение цитоархитектоники ткани: клетки теряют полярность, увеличиваются в размерах, ядра становятся гиперхромными, появляются патологические митозы. Однако базальная мембрана остаётся интактной — это главный дифференциально-диагностический критерий, отличающий карциному in situ от инвазивного рака.

Гистологически выделяют несколько типов карциномы in situ в зависимости от поражённого органа:

• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN III) — для шейки матки;
• Внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) — для молочной железы;
• Плоскоклеточная карцинома in situ (болезнь Боуэна) — для кожи;
• Аденокарцинома in situ — для лёгких, желудка, толстой кишки;
• Классическая лобулярная карцинома in situ (LCIS) — для молочной железы.

Локализации и частота встречаемости

Карцинома in situ может развиваться в любых органах, покрытых эпителием. Наиболее частые локализации:

Шейка матки

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени (CIN III) — наиболее изученная форма. Скрининг с помощью ПАП-теста и тестирования на вирус папилломы человека (ВПЧ) позволил значительно снизить заболеваемость инвазивным раком шейки матки в развитых странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется около 500 000 новых случаев CIN III.

Молочная железа

Внутрипротоковая карцинома in situ (DCIS) составляет около 20–25% всех впервые диагностированных случаев рака молочной железы в странах с развитым скринингом. Лобулярная карцинома in situ (LCIS) встречается реже (около 1–2% случаев) и чаще выявляется случайно при биопсии.

Кожа

Плоскоклеточная карцинома in situ (болезнь Боуэна) проявляется в виде медленно растущих красных чешуйчатых бляшек, чаще на открытых участках кожи. Она может трансформироваться в инвазивную плоскоклеточную карциному.

Лёгкие

Аденокарцинома in situ (AIS) — редкая форма, чаще выявляемая при компьютерной томографии как «матовое стекло». По данным исследований, риск прогрессии в инвазивный рак составляет 10–20% в течение 5 лет.

Другие локализации

• Желудок: интраэпителиальная неоплазия высокой степени;
• Толстая кишка: аденоматозные полипы с дисплазией высокой степени;
• Мочевой пузырь: карцинома in situ (CIS) — плоскоклеточная или переходно-клеточная;
• Гортань: лейкоплакия с дисплазией.

Диагностика

Диагностика карциномы in situ основана на гистологическом исследовании биопсийного материала. Основные методы:

Скрининговые и инструментальные методы

• Цитологическое исследование (ПАП-тест) — для шейки матки;
• Маммография — для молочной железы (кальцинаты при DCIS);
• Дерматоскопия — для кожи;
• Компьютерная томография (КТ) и бронхоскопия — для лёгких;
• Колоноскопия с биопсией — для толстой кишки.

Гистологическое исследование

Золотой стандарт — биопсия с последующей окраской гематоксилином и эозином. При карциноме in situ выявляются:

• Полная утрата нормальной стратификации эпителия;
• Клеточный атипизм (плеоморфизм, гиперхромия);
• Патологические митозы во всех слоях;
• Отсутствие инвазии через базальную мембрану.

Иммуногистохимия

Для уточнения диагноза используют маркеры пролиферации (Ki-67), рецепторы эстрогена/прогестерона (при DCIS), p53, цитокератины. При карциноме in situ шейки матки дополнительно проводят тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33 и др.).

Лечение

Тактика лечения зависит от локализации, размера очага, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. Основной принцип — полное удаление (эксцизия) изменённого участка эпителия.

Хирургические методы

• Эксцизионная биопсия — для кожи и слизистых (например, при болезни Боуэна);
• Конусовидная ампутация шейки матки (конизация) — при CIN III;
• Секторальная резекция молочной железы (лампэктомия) — при DCIS, часто с последующей лучевой терапией;
• Эндоскопическая резекция — для лёгких и желудка;
• Трансуретральная резекция (ТУР) — для мочевого пузыря.

Абляционные методы

• Криотерапия — для шейки матки;
• Лазерная вапоризация — для кожи и шейки матки;
• Фотодинамическая терапия — для некоторых локализаций (кожа, лёгкие).

Лучевая терапия

При DCIS после органосохраняющей операции (лампэктомии) часто назначают адъювантную лучевую терапию для снижения риска рецидива. Исследования (например, NSABP B-17) показали снижение частоты местных рецидивов с 30% до 10% при добавлении облучения.

Медикаментозная терапия

При гормонозависимых формах (DCIS с положительными рецепторами эстрогена) может применяться тамоксифен или ингибиторы ароматазы (например, анастрозол). Для CIN III, ассоциированной с ВПЧ, разрабатываются вакцины и иммуномодуляторы.

Прогноз

Прогноз при карциноме in situ, как правило, благоприятный. При полном удалении очага (с отрицательными краями резекции) вероятность рецидива и прогрессии в инвазивный рак составляет менее 5–10% в зависимости от локализации. Без лечения риск трансформации варьирует:

• Для CIN III: 30–50% в течение 10 лет;
• Для DCIS: 30–50% в течение 10–15 лет;
• Для болезни Боуэна: 3–5% в течение 5 лет.

Профилактика

Основные меры профилактики включают:

• Вакцинация против ВПЧ (типы 6, 11, 16, 18) — для предотвращения рака шейки матки, вульвы, ануса и ротоглотки;
• Регулярный скрининг (ПАП-тест, маммография, колоноскопия) — для раннего выявления;
• Отказ от курения — снижает риск карциномы in situ лёгких и мочевого пузыря;
• Защита от ультрафиолетового излучения — для профилактики рака кожи.

Интересные факты

• Термин «in situ» происходит из латыни и означает «на месте», подчёркивая отсутствие инвазии.
• Карцинома in situ может спонтанно регрессировать (особенно при CIN I–II), но при CIN III регрессия редка.
• В некоторых источниках карциному in situ называют «предраком», хотя современная классификация относит её к злокачественным новообразованиям нулевой стадии.
• Развитие методов молекулярной диагностики (например, секвенирование ДНК) позволяет выявлять генетические мутации, характерные для карциномы in situ, что может улучшить прогнозирование риска прогрессии.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Классификация опухолей женской репродуктивной системы. 5-е издание, 2020.
• Национальный институт рака (США). PDQ: Лечение карциномы in situ молочной железы. 2023.
• Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака шейки матки. 2022.
• Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 10th edition, 2020.
• Справочник по онкологии под редакцией академика РАН В.И. Чиссова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.