Аффективное расстройство¶

Аффективное расстройство — группа психических расстройств, основным признаком которых являются выраженные нарушения настроения (аффекта), проявляющиеся либо в виде депрессии, либо в виде мании, либо в виде их чередования. Термин широко используется в психиатрии и клинической психологии для обозначения патологических изменений эмоциональной сферы, выходящих за рамки нормальных колебаний настроения и ухудшающих социальное и профессиональное функционирование человека.

¶Классификация

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аффективные расстройства выделены в отдельный класс F30–F39. В МКБ-11 и в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) Американской психиатрической ассоциации используется более узкий термин «расстройства настроения» (mood disorders), однако клиническая суть остаётся сходной.

Основные нозологические формы:

¶Этиология и патогенез

Причины аффективных расстройств многофакторны. Ведущую роль играет сочетание генетической предрасположенности и психосоциальных стрессов. При биполярном расстройстве наследуемость оценивается исследователями в 60–80 %, при униполярной депрессии — примерно в 40 %.

Биологические механизмы связаны с нарушением обмена нейромедиаторов — прежде всего серотонина, норадреналина и дофамина. Согласно моноаминовой гипотезе, дефицит этих веществ в синапсах лежит в основе депрессии, а избыток — в основе мании. Более поздние концепции указывают на роль нейроэндокринных нарушений (гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси), нейровоспаления, нарушений нейропластичности и изменений в работе префронтальной коры и лимбической системы.

Психосоциальные факторы-триггеры включают утрату близкого человека, насилие, хронический стресс, социальную изоляцию, детские психотравмы. У части пациентов депрессивный эпизод провоцируется соматическим заболеванием, приёмом ряда лекарственных средств (кортикостероидов, интерферона) или эндокринными нарушениями (гипотиреоз).

¶Клиническая картина

Для депрессивного эпизода характерна триада симптомов: сниженное настроение, замедление мышления и двигательной активности, идеаторный ступор. Дополнительно отмечаются ангедония (утрата способности переживать удовольствие), нарушения сна и аппетита, снижение концентрации, чувство вины, суицидальные мысли. Тяжёлая депрессия может сопровожжаться бредом (ипохондрическим, ипохондрическим ущерба, самообвинения) и галлюцинациями — в таких случаях говорят о психотической депрессии.

Мания характеризуется повышенным или раздражённым настроением, ускорением мышления (тахипсихия), речевой и двигательной гиперактивностью, снижением потребности во сне, склонностью к рискованному поведению, завышенной самооценкой. Эпизод длится не менее недели и существенно нарушает социальное функционирование.

Циклотимия представляет собой хроническое колебание настроения между субклиническими гипоманиакальными и депрессивными состояниями, длящимися не менее двух лет у взрослых. Дистимия (персистирующее депрессивное расстройство) — менее тяжёлая, но затяжная депрессия, продолжающаяся два года и более.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинического интервью по критериям МКБ или DSM, шкальных оценок (Гамильтонская шкала депрессии, шкала Янга для мании), а также исключения соматических причин аффективных симптомов — для этого назначаются лабораторные исследования (гормоны щитовидной железы, электролиты, общий анализ крови), при необходимости — нейровизуализация. Пациенту и его семье рекомендуется вести дневник настроения для выявления цикличности.

¶Лечение

Основу лечения составляют фармакотерапия и психотерапия. При депрессии применяются антидепрессанты различных классов — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы. Для купирования мании и профилактики рецидивов биполярного расстройства используются нормотимики — литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, а также некоторые антипсихотики.

Психотерапия (когнитивно-поведенческая, интерперсональная, семейная) показана как в межэпизодный период, так и в составе комбинированного лечения. При резистентных формах применяется электросудорожная терапия (ЭСТ), транскраниальная магнитная стимуляция, кетамин в низких дозах. В России также разработан и применяется метод транскраниальной магнитной стимуляции, а в ряде психоневрологических диспансеров внедряются программы раннего вмешательства.

¶Эпидемиология и значение

По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессия — одна из ведущих причин нетрудоспособности в мире; число людей с этим расстройством оценивается в более чем 280 млн. Биполярное расстройство встречается примерно у 1–2 % населения. Аффективные расстройства сокращают продолжительность жизни пациентов, прежде всего из-за повышенного суицидального риска и сопутствующей соматической патологии.

В России аффективные расстройства учитываются в системе обязательного медицинского страхования и ведутся в психоневрологических диспансерах. Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» 1992 года определяет порядок добровольного и принудительного лечения.

¶История

Термин «аффективное расстройство» в современном значении закрепился в МКБ-10 (1992), однако классификация аффективных болезней имеет давнюю историю. В 1896 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввёл понятие «manic-depressive insanity» (маниакально-депрессивный психоз), объединив манию и депрессию в единую нозологическую форму. В 1980 году третье издание DSM выделило биполярное и униполярное расстройства как отдельные нозологии, что изменило клиническую практику и стимулировало исследования в области нейробиологии настроения.

Источники:

• МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ, 1994.
• Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
• Гилязов Р. А., Костюкова Е. Г. Биполярное аффективное расстройство: современные представления о патогенезе и терапии.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013.
• Всемирная организация здравоохранения. Депрессия и другие распространённые психические расстройства: обзор данных ВОЗ.