All-on-4

All-on-4 — это методика полной имплантации зубов на беззубую челюсть, при которой устанавливается четыре дентальных имплантата для последующей фиксации несъёмного протеза (мостовидного протеза) с опорой на имплантаты. Технология разработана португальским врачом Пауло Мало (Paulo Maló) в 1993 году и впервые представлена в 1998 году. В отличие от классической имплантации, требующей установки от 6 до 10 имплантатов на челюсть, метод All-on-4 позволяет восстановить все зубы с использованием всего четырёх опор, что сокращает время лечения и снижает необходимость в костной пластике.

История

Методика All-on-4 была разработана в клинике Maló Clinic (Лиссабон, Португалия) под руководством доктора Пауло Мало. Первоначально концепция предназначалась для пациентов с полной адентией (отсутствием зубов) и атрофией костной ткани, при которой установка традиционных имплантатов была затруднена. В 1998 году Мало опубликовал первые клинические результаты, демонстрирующие высокую выживаемость имплантатов (более 95 % в течение 5 лет). В 2003 году методика получила международное признание, а в 2010-х годах начала активно внедряться в стоматологическую практику по всему миру, включая Россию. В 2015 году компания Nobel Biocare (производитель имплантационных систем) выпустила специализированные комплекты для All-on-4, что стандартизировало процедуру.

Классификация

Методика All-on-4 классифицируется по типу челюсти и варианту размещения имплантатов:

• All-on-4 на верхнюю челюсть — имплантаты устанавливаются с учётом близости гайморовых пазух. Два передних имплантата располагаются вертикально, два задних — под углом 30–45°, огибая пазухи.
• All-on-4 на нижнюю челюсть — установка аналогична, но задние имплантаты наклоняются в обход нижнечелюстного канала с нервом.
• All-on-4 с немедленной нагрузкой — протез фиксируется в течение 24–48 часов после операции, что позволяет пациенту сразу же получить функциональные зубы.
• All-on-4 с отсроченной нагрузкой — протез устанавливается через 3–6 месяцев после остеоинтеграции (приживления) имплантатов.

Показания и противопоказания

Показания

• Полная адентия (отсутствие всех зубов) на одной или обеих челюстях.
• Выраженная атрофия костной ткани, при которой невозможно установить 6–8 имплантатов без костной пластики.
• Непереносимость съёмных протезов (психологический дискомфорт, рвотный рефлекс, нарушение дикции).
• Необходимость быстрого восстановления зубного ряда (например, при подготовке к протезированию у онкологических пациентов после лучевой терапии).

Противопоказания

• Абсолютные: неконтролируемый сахарный диабет, тяжёлые заболевания крови, острые инфекции в полости рта, онкологические заболевания в активной фазе (без консультации онколога), психические расстройства, исключающие сотрудничество с врачом.
• Относительные: курение (более 10 сигарет в день), бруксизм (скрежетание зубами), недостаточная гигиена полости рта, остеопороз (требуется коррекция терапии).

Характеристики и устройство

Методика All-on-4 базируется на четырёх дентальных имплантатах, которые различаются по конструкции и углу установки:

• Передние имплантаты (два) — устанавливаются в переднем отделе челюсти вертикально, где кость обычно наиболее плотная и объёмная. Диаметр — 3,5–4,3 мм, длина — 10–15 мм.
• Задние имплантаты (два) — устанавливаются под углом 30–45° к окклюзионной плоскости, что позволяет увеличить площадь контакта с костью и обойти анатомические структуры (гайморовы пазухи, нижнечелюстной канал). Диаметр — 3,5–4,3 мм, длина — 10–18 мм.

Протез (мостовидный) изготавливается из акрила, композитного материала или керамики на металлическом или циркониевом каркасе. Он фиксируется на четырёх имплантатах с помощью винтов или цемента. Временный протез (на период остеоинтеграции) обычно изготавливается из акрила.

Процедура установки

Процесс имплантации по методике All-on-4 включает несколько этапов:

1. Диагностика — компьютерная томография (КТ) челюстей, оценка объёма и качества костной ткани, планирование положения имплантатов с помощью 3D-моделирования.
2. Хирургический этап — под местной анестезией или седацией удаляются оставшиеся зубы (если есть), затем устанавливаются четыре имплантата. Длительность операции — 1–2 часа на одну челюсть.
3. Установка временного протеза — сразу после операции фиксируется временный акриловый протез, который не снимается в течение 3–6 месяцев (период остеоинтеграции). Пациент может жевать мягкую пищу.
4. Изготовление постоянного протеза — после полного приживления имплантатов (через 3–6 месяцев) снимаются слепки и изготавливается постоянный протез из керамики или композита на каркасе из диоксида циркония или титана.
5. Фиксация постоянного протеза — протез крепится на имплантаты винтами (в некоторых случаях — цементом). Пациент получает полноценные зубы, которые можно чистить и использовать для жевания.

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Сокращение времени лечения — в большинстве случаев протез устанавливается в течение 1–2 дней после операции.
• Минимальная инвазивность — не требуется костная пластика при атрофии кости лёгкой и средней степени.
• Экономия средств — по сравнению с имплантацией 6–8 имплантатов, стоимость All-on-4 ниже (за счёт меньшего количества имплантатов и отсутствия костной пластики).
• Функциональность — протез выдерживает жевательную нагрузку, сравнимую с натуральными зубами (до 300–400 Н).
• Эстетика — протез полностью имитирует натуральные зубы, не требует съёма.

Недостатки

• Риск перегрузки имплантатов — при неправильном распределении нагрузки (например, при бруксизме) возможна поломка протеза или расшатывание имплантатов.
• Ограниченная гигиена — под протезом может скапливаться налёт, что требует тщательной чистки с помощью ирригатора и специальных ёршиков.
• Необходимость в высококвалифицированном специалисте — методика требует опыта в наклонной имплантации и 3D-планировании.
• Возможность отторжения — по данным исследований, выживаемость имплантатов через 10 лет составляет 92–96 %, что несколько ниже, чем при классической имплантации (95–98 %).

Применение

Методика All-on-4 применяется в стоматологии для восстановления зубного ряда у пациентов с полной адентией. В России она активно используется в частных клиниках с 2010-х годов. По данным Российской ассоциации стоматологической имплантологии, в 2020 году доля операций All-on-4 среди всех полных имплантаций составила около 15–20 %. Методика также применяется в онкологической стоматологии (после резекции челюсти) и у пациентов с травматической потерей зубов.

Критика

Основные критические замечания касаются долговременной стабильности протеза. Исследование, опубликованное в журнале Journal of Oral Implantology (2018), показало, что через 10 лет после установки у 8–12 % пациентов наблюдаются осложнения: перелом протеза, расшатывание одного из имплантатов, воспаление мягких тканей (периимплантит). Критики также отмечают, что методика не подходит для пациентов с выраженной атрофией кости (более 5 мм в высоту) — в таких случаях требуется костная пластика, что увеличивает стоимость и длительность лечения. Некоторые специалисты считают, что All-on-4 является компромиссным решением, уступающим по надёжности классической имплантации с 6–8 имплантатами.

Интересные факты

• В 2010 году Пауло Мало установил мировой рекорд, проведя операцию All-on-4 на обеих челюстях за 2 часа 15 минут.
• Методика All-on-4 вдохновила на создание аналогичных концепций, таких как All-on-6 (шесть имплантатов) и All-on-3 (три имплантата для нижней челюсти).
• В 2019 году компания Nobel Biocare выпустила систему имплантатов с наклонными абатментами, специально разработанную для All-on-4, что упростило процедуру.

Источники

• Maló P., de Araújo Nobre M., Lopes A. «The All-on-4 treatment concept: a systematic review». Journal of Oral Implantology, 2018.
• Российская ассоциация стоматологической имплантологии. «Клинические рекомендации по имплантации зубов», 2020.
• Nobel Biocare. «All-on-4: Surgical and Prosthetic Protocol», 2015.
• Патент США № 6,524,102 B2 (1998). «Method for the reconstruction of a human jaw».
• «All-on-4: 10-year results of a prospective study». Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2016.