Альвеококкоз: симптомы, диагностика и лечение¶

Альвеококкоз — это тяжёлое хроническое паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое личиночной стадией ленточного червя Echinococcus multilocularis (альвеококка). Болезнь характеризуется преимущественным поражением печени с образованием инфильтративно-растущих паразитарных узлов, способных метастазировать в другие органы, что клинически и морфологически напоминает злокачественную опухоль. Альвеококкоз относится к группе забытых тропических болезней и является одним из наиболее опасных гельминтозов человека.

¶Этиология и жизненный цикл возбудителя

Возбудителем альвеококкоза является цестода Echinococcus multilocularis — мелкий червь длиной 1,2–3,7 мм, относящийся к семейству Taeniidae. Половозрелая стадия паразитирует в тонком кишечнике окончательных хозяев — представителей семейства псовых (лисица обыкновенная, песец, корсак, волк, собака, енотовидная собака). Промежуточными хозяевами служат преимущественно мышевидные грызуны (полевки, ондатра, лемминги), а также человек, который является биологическим тупиком для паразита.

Жизненный цикл включает смену двух хозяев. Окончательный хозяин выделяет во внешнюю среду яйца гельминта с фекалиями. Яйца обладают высокой устойчивостью к факторам окружающей среды и могут сохранять инвазионность в течение нескольких месяцев. Промежуточный хозяин заражается алиментарным путём, проглатывая яйца с травой или водой. В кишечнике из яйца высвобождается онкосфера, которая проникает через стенку кишки и с током крови или лимфы мигрирует преимущественно в печень, где развивается личиночная стадия — альвеококк. Окончательный хозяин заражается при поедании инвазированных грызунов, после чего в его кишечнике из личинок развиваются половозрелые цестоды.

¶Эпидемиология и пути заражения

Альвеококкоз распространён в Северном полушарии, преимущественно в холодных и умеренных климатических зонах: в Центральной Европе (юг Германии, Австрия, Швейцария, Франция), странах Балтии, Турции, Китае, Японии (остров Хоккайдо), на севере США и Канаде. В России эндемичные очаги регистрируются в Якутии, на Алтае, в Красноярском крае, Томской, Новосибирской, Омской областях, Татарстане, Башкортостане и на Дальнем Востоке. Заболеваемость носит очаговый характер и тесно связана с численностью лисиц и грызунов.

Заражение человека происходит алиментарным путём при проглатывании яиц паразита. Основными факторами передачи являются:

сбор и употребление в пищу дикорастущих ягод и трав (черемша, щавель), контаминированных фекалиями лисиц;
контакт с шкурами убитых пушных зверей;
работа, связанная с землёй и сеном;
содержание собак, имеющих доступ к охотничьим угодьям.

Группу повышенного риска составляют охотники, оленеводы, работники звероферм и ветеринары. Заболевание не передаётся от человека к человеку.

¶Патогенез и патоморфология

Патологический процесс при альвеококкозе обусловлен развитием личиночной формы паразита в печени. В отличие от эхинококкоза, альвеококк не образует одиночную кисту с плотной фиброзной капсулой, а растёт инфильтративно, внедряясь в окружающую ткань печени. Паразитарный узел состоит из множества мелких пузырьков, окружённых грануляционной и фиброзной тканью. В центре узла часто развивается некроз и распад с образованием полостей.

Рост паразитарной ткани происходит экзофитно, по типу злокачественного новообразования. Возможно прорастание в желчные протоки, сосуды, диафрагму и соседние органы. Гематогенным путём возможны метастазы в лёгкие, головной мозг, почки, кости. Иммунная система человека не способна полностью элиминировать паразита, однако в ряде случаев наблюдается самоизлечение, связанное с гибелью личинки вследствие иммунного ответа.

¶Клиническая картина

Инкубационный период при альвеококкозе длится от 5 до 15 лет, что обусловлено медленным ростом паразитарного узла. Заболевание длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при профилактическом обследовании или на поздних стадиях.

По мере роста узла появляются следующие симптомы:

тупые ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии;
чувство тяжести и давления в области печени;
диспепсические явления (тошнота, отрыжка, метеоризм);
общая слабость, снижение работоспособности;
прогрессирующее похудание;
субфебрильная температура тела.

При пальпации определяется плотный, бугристый, безболезненный узел в печени. По мере прогрессирования процесса развиваются осложнения: механическая желтуха (при сдавлении желчных протоков), портальная гипертензия с асцитом, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, абсцедирование паразитарного узла с развитием гнойного холангита и сепсиса. При метастазировании в лёгкие появляются кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке; при поражении головного мозга — головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика.

¶Диагностика

Диагностика альвеококкоза основывается на комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных. Решающее значение имеют серологические методы исследования, направленные на выявление специфических антител к антигенам E. multilocularis. Наиболее информативными считаются ИФА и иммуноблоттинг с использованием рекомбинантного антигена Em2, который позволяет дифференцировать альвеококкоз от эхинококкоза.

Инструментальная диагностика включает:

ультразвуковое исследование печени — выявляет очаговое образование с неровными контурами, гетерогенной структурой, с кальцинатами;
компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию — позволяют определить точную локализацию, размеры узла, его взаимоотношение с сосудами и желчными протоками, а также выявить отдалённые метастазы;
позитронно-эмиссионную томографию с 18F-ФДГ — используется для оценки метаболической активности паразитарной ткани и эффективности лечения.

В клиническом анализе крови отмечаются эозинофилия и повышение СОЭ. В биохимическом анализе возможны признаки холестаза и цитолиза. Дифференциальную диагностику проводят с гепатоцеллюлярной карциномой, гемангиомой, циррозом печени, эхинококкозом, абсцессом печени.

¶Лечение

Стратегия лечения альвеококкоза зависит от стадии заболевания и радикальности хирургического вмешательства. Основным методом является хирургическое удаление паразитарного узла в пределах здоровых тканей (резекция печени). Радикальная операция возможна лишь при ранней диагностике и ограниченном поражении. При невозможности радикального удаления применяются паллиативные вмешательства (частичная резекция, дренирование полостей распада).

Медикаментозная терапия проводится препаратами бензимидазолового ряда — альбендазолом. Лечение назначается в следующих случаях:

неоперабельные формы заболевания;
радикально выполненная операция (профилактический курс);
паллиативные операции;
подготовка к трансплантации печени.

Терапия альбендазолом является длительной (не менее 2 лет), а при неоперабельных формах — пожизненной. Эффективность лечения оценивается по данным МРТ и ПЭТ-КТ. При необратимом поражении печени и развитии печёночной недостаточности методом выбора является трансплантация печени, однако риск рецидива в послеоперационном периоде остаётся высоким.

¶Профилактика

Профилактика альвеококкоза направлена на разрыв эпидемиологической цепи и включает комплекс ветеринарных и санитарно-гигиенических мероприятий. К основным мерам относятся:

регулярная дегельминтизация домашних и служебных собак;
ограничение численности бродячих животных;
санитарная охрана водоисточников и пастбищ;
гигиеническое воспитание населения эндемичных территорий;
тщательное мытьё рук после контакта с почвой, шкурами животных;
мытьё и термическая обработка дикорастущих ягод и трав.

В очагах проводятся плановые обследования групп риска с применением серологических методов. Прогноз при альвеококкозе серьёзный: без лечения летальность в течение 10 лет достигает 90 %. При радикальном хирургическом лечении пятилетняя выживаемость превышает 80 %.