Желтуха как медицинский синдром¶

Желтуха (лат. icterus) — это клинический синдром, характеризующийся пожелтением кожи, слизистых оболочек, склер и биологических жидкостей организма вследствие накопления в них избыточного количества билирубина. Желтуха не является самостоятельным заболеванием: она представляет собой симптом, указывающий на нарушение обмена билирубина, его образования, транспорта или выведения. Появление желтушной окраски обычно становится заметным при концентрации билирубина в крови, превышающей нормальные показатели в два и более раза.

¶Механизм развития

Билирубин — жёлто-коричневый пигмент, образующийся при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в селезёнке и печени. Свободный (непрямой) билирубин нерастворим в воде и транспортируется кровью в связанном с альбумином состоянии. В печени он захватывается гепатоцитами, связывается с глюкуроновой кислотой и превращается в прямой (связанный) билирубин, который выделяется с желчью в кишечник. Нарушение любого из этих этапов ведёт к повышению уровня билирубина в крови и развитию желтухи.

¶Классификация

В клинической практике выделяют три основных типа желтухи в зависимости от уровня нарушения обмена билирубина.

¶Надпечёночная (гемолитическая)

Развивается при усиленном распаде эритроцитов, когда печень не успевает перерабатывать образующийся билирубин. Причины: гемолитические анемии, переливание несовместимой крови, массивные кровоизлияния, некоторые инфекции и отравления. Характеризуется повышением непрямого билирубина, бледностью в сочетании с желтушностью, увеличением селезёнки.

¶Печёночная (паренхиматозная)

Связана с повреждением гепатоцитов и нарушением их способности захватывать, связывать и выделять билирубин. Наблюдается при вирусных гепатитах, циррозе, токсических поражениях печени, в том числе алкогольных и лекарственных. Повышаются как прямой, так и непрямой билирубин.

¶Подпечёночная (механическая)

Обусловлена нарушением оттока желчи из печени в кишечник. Причины: желчнокаменная болезнь, опухоли головки поджелудочной железы, стриктуры желчных протоков. Характеризуется повышением прямого билирубина, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, кожным зудом.

¶Клинические проявления

Основной признак — изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек от светло-жёлтого до оливково-зелёного. Оттенок зависит от типа и длительности процесса. При гемолитической желтухе цвет обычно лимонно-жёлтый, при паренхиматозной — шафраново-жёлтый, при механической — зеленоватый. Сопутствующие симптомы включают кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, слабость, тошноту, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезёнки.

¶Диагностика

Диагностика основывается на клинической картине, лабораторных и инструментальных исследованиях. Ключевое значение имеют:

• биохимический анализ крови с определением общего, прямого и непрямого билирубина, активности печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ);
• общий анализ крови и мочи, исследование кала на стеркобилин;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография;
• серологические и молекулярные тесты для выявления вирусных гепатитов.

Дифференциальная диагностика направлена на установление типа желтухи, поскольку от этого зависит лечебная тактика.

¶Лечение

Лечение желтухи всегда направлено на устранение вызвавшего её заболевания. При гемолитических состояниях применяют глюкокортикостероиды, при необходимости — спленэктомию. При паренхиматозной желтухе проводят противовирусную терапию, дезинтоксикацию, гепатопротекцию, отмену гепатотоксичных препаратов. При механической желтухе ключевое значение имеет восстановление оттока желчи — эндоскопические вмешательства, стентирование или хирургическая операция. Симптоматически назначают желчегонные средства и препараты, уменьшающие зуд.

¶Желтуха новорождённых

Физиологическая желтуха наблюдается у большинства новорождённых в первые дни жизни и связана с незрелостью ферментных систем печени и повышенным распадом фетальных эритроцитов. Она обычно проходит самостоятельно в течение одной-двух недель. Однако выраженная или затяжная желтуха может свидетельствовать о гемолитической болезни новорождённых, атрезии желчных путей или врождённых нарушениях обмена. Для лечения применяют фототерапию, в тяжёлых случаях — заменное переливание крови.

¶Профилактика

Профилактика желтухи сводится к предупреждению заболеваний, её вызывающих: вакцинация против гепатитов A и B, соблюдение гигиены, отказ от алкоголя и гепатотоксичных веществ, контроль за приёмом лекарств, своевременное лечение желчнокаменной болезни. Раннее обращение к врачу при появлении желтушности позволяет выявить причину на ранней стадии и избежать тяжёлых осложнений.

Источники: клинические рекомендации по гепатологии, руководства по внутренним болезням, материалы Всемирной организации здравоохранения по вирусным гепатитам.