Болезнь Такаясу¶

Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит, артериит Такаясу, синдром дуги аорты) — это хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, поражающее аорту и её крупные ветви (плечеголовной ствол, сонные, подключичные, почечные артерии). Воспалительный процесс приводит к утолщению сосудистой стенки, фиброзу, образованию тромбов и стенозов (сужений), что нарушает кровоснабжение жизненно важных органов — головного мозга, сердца, почек, верхних и нижних конечностей. Заболевание относится к группе системных васкулитов (воспалений сосудов) и характеризуется хроническим, прогрессирующим течением с периодами обострений и ремиссий.

¶История

Первое описание болезни принадлежит японскому офтальмологу Микито Такаясу, который в 1908 году на конгрессе Японского офтальмологического общества сообщил о необычном сосудистом рисунке на глазном дне у молодой пациентки с отсутствием пульса на лучевых артериях. В 1909 году японский врач Кенсуке Омура детально описал клиническую картину заболевания, включая поражение дуги аорты. В 1940-х годах патологоанатомы установили, что в основе синдрома лежит гранулематозное воспаление аорты и её ветвей. В 1951 году американский ревматолог Дж. Ширер предложил термин «артериит Такаясу» для обозначения этого заболевания. В 1960-х годах были разработаны первые классификации, основанные на локализации поражения аорты. В 1990-е годы с внедрением методов визуализации (МРТ, КТ-ангиография) и иммунологических исследований понимание патогенеза болезни значительно углубилось.

¶Эпидемиология

Болезнь Такаясу является редким заболеванием (орфанным). Распространённость в мире оценивается от 1 до 3 случаев на 1 миллион населения в год. Наиболее высока заболеваемость в странах Азии (Япония, Китай, Индия, Корея), а также в Латинской Америке и на Ближнем Востоке. В Европе и Северной Америке болезнь встречается реже. Характерна значительная половая диспропорция: женщины болеют в 8–10 раз чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на молодой возраст — от 15 до 35 лет, хотя описаны случаи дебюта в детском и пожилом возрасте.

¶Этиология и патогенез

Точная причина болезни Такаясу не установлена. Предполагается мультифакторная природа: сочетание генетической предрасположенности с триггерными факторами внешней среды.

¶Генетические факторы

Ассоциация с определёнными аллелями HLA (главного комплекса гистосовместимости), особенно с HLA-B52, HLA-DRB11502, HLA-DQB10601. В японской популяции носительство HLA-B52 повышает риск развития болезни в 5–10 раз.
Полиморфизмы генов, кодирующих цитокины (IL-6, TNF-α, IL-1β), и генов, участвующих в регуляции иммунного ответа.

¶Триггерные факторы

Инфекционные агенты: туберкулёзная микобактерия (выявляется у части больных, особенно в эндемичных регионах), стрептококки, вирусы (вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус). Предполагается, что перекрёстная реакция иммунной системы на антигены возбудителей и собственные белки сосудистой стенки запускает аутоиммунный процесс.
Гормональные факторы: преобладание заболевания у женщин детородного возраста указывает на возможную роль эстрогенов в модуляции воспаления.

¶Патогенез

Воспалительный процесс начинается в адвентиции (наружной оболочке) и средней оболочке (медии) аорты и крупных артерий. Ключевую роль играют Т-лимфоциты (особенно Th1- и Th17-клетки) и макрофаги, которые инфильтрируют сосудистую стенку. Выделяемые ими провоспалительные цитокины (интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6) стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов и образование гранулём, содержащих гигантские многоядерные клетки. В результате развивается утолщение интимы (внутренней оболочки), фиброз, неоваскуляризация (образование новых сосудов) и деструкция эластического каркаса сосудистой стенки. Это приводит к стенозам, окклюзиям (закупоркам), аневризмам (расширениям) и тромбозам. В отличие от атеросклероза, при болезни Такаясу поражение носит сегментарный характер и часто затрагивает устья артерий.

¶Классификация

В клинической практике наиболее распространена классификация, предложенная в 1994 году на конференции в Токио (модификация классификации Numano). Она основана на локализации поражения аорты и её ветвей по данным ангиографии.

¶Типы поражения аорты

Тип I — поражение дуги аорты и её ветвей (плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии). Классический вариант, характерный для «синдрома дуги аорты».
Тип IIa — поражение восходящей аорты и дуги аорты (без вовлечения ветвей дуги).
Тип IIb — поражение дуги аорты и её ветвей, а также грудного отдела нисходящей аорты.
Тип III — поражение грудного и брюшного отделов нисходящей аорты (часто с вовлечением почечных артерий).
Тип IV — поражение брюшного отдела аорты и/или подвздошных артерий.
Тип V — сочетанное поражение всех отделов аорты (дуги, грудного и брюшного отделов).

Также выделяют тип Vc — поражение аорты с вовлечением коронарных артерий, и тип Vp — поражение аорты с вовлечением лёгочных артерий.

¶Клиническая картина

Течение болезни Такаясу делится на две фазы: продромальную (воспалительную) и окклюзионную (ишемическую). Однако у многих пациентов продромальная фаза протекает субклинически или не диагностируется.

¶Продромальная фаза

Общие симптомы: недомогание, утомляемость, лихорадка (часто субфебрильная), ночная потливость, потеря веса, артралгии (боли в суставах), миалгии (боли в мышцах).
Кожные проявления: узловатая эритема (болезненные красные узлы на голенях), геморрагическая сыпь.
Лабораторные признаки: повышение СОЭ, С-реактивного белка, анемия, лейкоцитоз.

¶Окклюзионная фаза

Симптомы обусловлены стенозами и ишемией органов, кровоснабжаемых поражёнными артериями.

Поражение дуги аорты (тип I): отсутствие или ослабление пульса на лучевых, плечевых, сонных артериях (симптом «отсутствия пульса»), разница артериального давления на руках (более 10 мм рт. ст.), головокружение, обмороки, транзиторные ишемические атаки, инсульты, снижение зрения (из-за ишемии сетчатки), шум над сонными артериями.
Поражение грудной и брюшной аорты (типы III, IV): перемежающаяся хромота (боли в ногах при ходьбе), артериальная гипертензия (реноваскулярная — из-за стеноза почечных артерий), боли в животе (абдоминальная ишемия), почечная недостаточность.
Поражение коронарных артерий: стенокардия, инфаркт миокарда (часто без типичной боли из-за медленного развития стеноза).
Поражение лёгочных артерий: одышка, лёгочная гипертензия, кровохарканье (редко).
Аневризмы аорты: могут быть бессимптомными или проявляться болями в груди/спине, при разрыве — геморрагический шок.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов. Критерии диагностики были разработаны Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1990 году и дополнены в 2018 году.

¶Клинические критерии (ACR, 1990)

Возраст начала заболевания до 40 лет.
Перемежающаяся хромота конечностей.
Ослабление пульса на одной или обеих плечевых артериях.
Разница систолического артериального давления на руках > 10 мм рт. ст.
Шум над подключичными артериями или аортой.
Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты, её ветвей или проксимальных отделов артерий конечностей (не связанные с атеросклерозом, фиброзом или другими причинами).

Для постановки диагноза необходимо наличие не менее 3 из 6 критериев.

¶Инструментальные методы

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ): выявляет утолщение стенки артерий (симптом «луковой кожуры»), стенозы, изменение кровотока. Метод скрининга.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА): «золотой стандарт» визуализации — позволяет оценить толщину стенки, наличие отёка (активное воспаление), стенозы, аневризмы.
Компьютерная томографическая ангиография (КТА): детальная оценка просвета сосудов, кальцификации, тромбов.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-ФДГ: выявляет активное воспаление в сосудистой стенке (повышенное накопление глюкозы макрофагами). Используется для оценки активности заболевания.
Ангиография (инвазивная): редко применяется в диагностических целях, чаще — перед хирургическим вмешательством.

¶Лабораторные маркеры

Неспецифические: повышение СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена, анемия.
Специфические: антитела к эндотелию (выявляются у части больных), повышение уровня интерлейкина-6.

¶Лечение

Цели лечения: подавление воспаления, предотвращение прогрессирования стенозов, восстановление кровотока, профилактика осложнений (инсульт, инфаркт, почечная недостаточность).

¶Медикаментозная терапия

Глюкокортикостероиды (ГКС): препараты первой линии (преднизолон, метилпреднизолон). Начальная доза — 0,5–1 мг/кг/сут, затем постепенное снижение до поддерживающей (5–10 мг/сут). Длительность терапии — от 6 месяцев до нескольких лет. Эффективность — 60–80% в достижении ремиссии.
Иммуносупрессанты: при недостаточной эффективности ГКС или необходимости снижения их дозы. Используются метотрексат (15–25 мг/нед), азатиоприн (2–3 мг/кг/сут), микофенолата мофетил (1–2 г/сут), циклофосфамид (при тяжёлых формах).
Биологические препараты (генно-инженерные биологические агенты): тоцилизумаб (анти-IL-6), инфликсимаб (анти-TNF-α), ритуксимаб (анти-CD20). Применяются при рефрактерном течении. Тоцилизумаб показал высокую эффективность в клинических исследованиях.
Антиагреганты и антикоагулянты: ацетилсалициловая кислота (75–100 мг/сут) для профилактики тромбозов. При наличии тромбов — варфарин или прямые оральные антикоагулянты.
Гипотензивная терапия: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы (при аневризмах).

¶Хирургическое лечение

Показано при тяжёлых стенозах, окклюзиях, аневризмах, неэффективности медикаментозной терапии.

Шунтирование (аорто-коронарное, аорто-почечное, аорто-бедренное).
Эндартерэктомия (удаление утолщённой интимы).
Стентирование (баллонная ангиопластика со стентированием) — при стенозах почечных, сонных, подключичных артерий.
Протезирование аорты (при аневризмах).
Реконструкция дуги аорты (сложные операции с искусственным кровообращением).

Хирургическое лечение проводят только в фазе ремиссии (неактивное воспаление), так как в активной фазе высок риск рестеноза и тромбоза шунтов.

¶Прогноз

Болезнь Такаясу — хроническое заболевание с прогрессирующим течением. При своевременной диагностике и адекватной терапии (включая биологические препараты) у 60–80% пациентов удаётся достичь длительной ремиссии. Однако у 20–30% больных заболевание прогрессирует, несмотря на лечение.

Основные причины смерти:

Инсульты (30–40%).
Инфаркты миокарда (20–30%).
Разрыв аневризмы аорты (10–15%).
Почечная недостаточность (5–10%).
Сердечная недостаточность (вследствие артериальной гипертензии и поражения аорты).

Пятилетняя выживаемость при адекватном лечении составляет 85–95%, десятилетняя — 70–80%. Факторы неблагоприятного прогноза: ранний дебют (до 20 лет), артериальная гипертензия, поражение почечных артерий, аневризмы, отсутствие ремиссии на фоне ГКС.

¶Интересные факты

Болезнь Такаясу иногда называют «болезнью отсутствия пульса» из-за характерного симптома — исчезновения пульса на лучевых артериях.
Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 20–30 лет, что связывают с гормональными изменениями.
В 2018 году были опубликованы новые международные рекомендации по диагностике и лечению, в которых тоцилизумаб (анти-IL-6) впервые рекомендован как препарат второй линии.
Болезнь Такаясу может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Крона).
В России ежегодно регистрируется около 50–100 новых случаев заболевания.

¶Источники

Клинические рекомендации «Артериит Такаясу» (Ассоциация ревматологов России, 2021).
Jennette J.C. et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis & Rheumatism, 2013.
Numano F. et al. Classification of Takayasu arteritis. International Journal of Cardiology, 1996.
Mason J.C. Takayasu arteritis: advances in diagnosis and management. Nature Reviews Rheumatology, 2010.
Saadoun D. et al. Tocilizumab in Takayasu arteritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet, 2019.