Аневризма брюшной аорты¶
Аневризма брюшной аорты — это патологическое расширение просвета брюшной аорты с истончением и выбуханием её стенки, превышающее нормальный диаметр сосуда более чем на 50 %. Аорта — самый крупный артериальный сосуд организма, несущий кровь от сердца; брюшной её отдел начинается на уровне XII грудного позвонка, проходит через диафрагму и вниз до уровня IV поясничного позвонка, где разделяется на подвздошные артерии. Аневризма относится к наиболее частым заболеваниям аорты: по данным различных исследований, её распространённость среди мужчин старше 65 лет достигает 5—10 %.
¶Этиология и факторы риска
В подавляющем большинстве случаев (около 80 %) аневризма брюшной аорты имеет атеросклеротическое происхождение — длительное поражение интимы атеросклеротическими бляшками приводит к деструкции мышечного слоя и истончению стенки. К другим причинам относят:
- воспалительные (неспецифический аортоартериит, сифилитический аортит, микотические аневризмы);
- травматические повреждения аорты;
- врождённые соединительнотканные заболевания (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса);
- генетические факторы (семейные случаи аневризм при отрицательном семейном анамнезе по атеросклерозу).
Основные факторы риска: мужской пол (мужчины болеют в 4—6 раз чаще женщин), возраст старше 65 лет, артериальная гипертензия, курение (курение повышает риск в 3—6 раз и ускоряет рост аневризмы), гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца у близких родственников.
¶Классификация
По локализации выделяют инфраренальные аневризмы (расположенные ниже почечных артерий — до 95 % случаев) и супраренальные (выше уровня почечных артерий, в том числе торакоабдоминальные). По форме различают мешотчатые (выбухание стенки на небольшом участке) и веретенообразные (диффузное расширение на протяжении сегмента). По строению стенки — истинные (с сохранением всех трёх слоёв аорты) и ложные (формируются при разрыве аорты с ограничением гематомы наружной оболочкой).
По диаметру расширения аневризмы подразделяют на малые (диаметр 30—40 мм), средние (40—50 мм), большие (более 50 мм) и гигантские (более 100 мм). Диаметр имеет прогностическое значение: чем он больше, тем выше скорость роста и риск разрыва.
¶Клиническая картина
Длительное время аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно — это одна из причин поздней диагностики. По мере увеличения размеров могут появляться:
- тупая ноющая боль в верхней части живота или пояснице, иррадиирущая в паховую область;
- ощущение пульсации в животе;
- чувство распирания и тяжести в эпигастрии.
При объективном обследовании у худощавых пациентов иногда удаётся пропальпировать пульсирующее образование в брюшной полости. Специфический физикальный признак — систолический шум над аневризмой, выслушиваемый при аускультации живота.
¶Осложнения
Наиболее грозное осложнение — разрыв аневризмы с развитием массивного внутреннего кровотечания. Разрыв сопровождается внезапной интенсивной болью в животе и пояснице, быстрым развитием геморрагического шока; летальность при разрыве без операции превышает 80 %. Другие осложнения: тромбоз просвета аневризмы с ишемией нижних конечностей, эмболия тромботическими массами дистальных отделов (синдром «перемежающейся хромоты»), компрессия соседних органов (двенадцатиперстной кишки, нижней полой вены, мочеточников), формирование аорто-кишечного или аорто-кавозного свища.
¶Диагностика
Основные методы выявления аневризмы:
| Метод | Характеристика |
|---|---|
| УЗИ брюшной полости | Скрининговый метод, чувствительность более 95 %, позволяет определить диаметр и локализацию |
| КТ-ангиография | «Золотой стандарт» передоперационного планирования, детальная визуализация анатомии |
| МРТ-ангиография | Альтернатива КТ при непереносимости контраста |
| Рентгенография | Выявляет кальцинаты стенки у 60—70 % пациентов |
УЗИ рекомендуется однократно всем мужчинам старше 65 лет (включая некурящих) и курящим мужчинам старше 55 лет в рамках скрининга.
¶Лечение
При бессимптомных аневризмах диаметром менее 50 мм показано динамическое наблюдение с контролем УЗИ каждые 6—12 месяцев и коррекция факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления, статины). Хирургическое лечение показано при диаметре более 50 мм, быстром росте (более 10 мм в год), симптомном течении или разрыве.
Существует два основных метода оперативного лечения:
- Открытая резекция аневризмы с протезированием аорты синтетическим протезом — классическая операция, выполняемая через лапаротомию под перфузией.
- Эндоваскулярное протезирование (ЭВП) — имплантация стент-графта через бедренную артерию под рентгенологическим контролем. Метод менее инвазивен, сокращает сроки госпитализации и период восстановления, показан пациентам высокого хирургического риска. В России эндоваскулярные вмешательства при аневризмах брюшной аорты выполняются в сосудистых отделениях крупных федеральных и региональных центров.
При разрыве аневризмы показана экстренная операция — открытая или эндоваскулярная, в зависимости от состояния пациента и возможностей клиники.
¶Прогноз
Без лечения прогноз неблагоприятный: ежегодный риск разрыва аневризмы диаметром 50 мм составляет около 5—10 %, при диаметре 70 мм и более — до 20 %. После успешного хирургического лечения выживаемость приближается к таковой в общей популяции; после эндоваскулярного протезирования требуется пожизненный контроль (КТ-ангиография) для исключения эндоликваций — пролива крови между протезом и стенкой аневризмы.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Аневризмы брюшной аорты»
- Национальные клинические рекомендации РКНПК по аневризмам аорты
- Руководство по сердечно-сосудистой хирургии (под ред. Е. Н. Мешалкина)
- Практическое руководство ESC по заболеваниям аорты (2024)