Антиагреганты — класс препаратов¶
Антиагреганты — это группа лекарственных средств, которые подавляют агрегацию (склеивание) тромбоцитов и тем самым снижают риск образования тромбов в сосудах. Применяются преимущественно для профилактики и лечения артериальных тромбозов — инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов периферических артерий. Относятся к классу антикоагулянтов-антиагрегантов, но механизм действия иная: антикоагулянты (гепарин, варфарин) влияют на свёртывающую систему крови, а антиагреганты — на тромбоциты.
¶Механизм действия
Тромбоциты — безъядерные клетки крови, участвующие в первичном гемостазе. При повреждении сосудистой стенки они адгезируются к коллагену, активируются и выделяют аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан А2 и другие агонисты, которые привлекают и активируют новые тромбоциты — так формируется тромбоцитарная пробка.
Антиагреганты блокируют отдельные звенья этой цепи:
- подавляют фермент циклооксигеназу (ЦОГ-1), участвующую в синтезе тромбоксана А2;
- блокируют АДФ-рецепторы P2Y12;
- ингибируют фосфодиэстеразу и повышают уровень цАМФ;
- блокируют гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов.
¶Классификация
| Группа | Представители | Механизм |
|---|---|---|
| Производные ацетилсалициловой кислоты | Аспирин, ацетилсалицилат кальция | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 |
| Тиенопиридины | Клопидогрел, тиклопидин, прасугрел | Необратимая блокада рецептора P2Y12 |
| Тиенопиридины нового поколения | Тикагрелор | Обратимая блокада P2Y12 |
| Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa | Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан | Блокада финальной стадии агрегации |
| Ингибиторы фосфодиэстеразы | Дипиридамол, цилостазол | Повышение цАМФ в тромбоцитах |
| Антагонисты аденозиновых рецепторов | Ксантинола никотинат | Снижение агрегации |
¶Ацетилсалициловая кислота
Аспирин — наиболее изученный и широко применяемый антиагрегант. Необратимо ацетилирует ЦОГ-1, прекращая синтез тромбоксана А2 на весь срок жизни тромбоцитов (7–10 суток). Низкие дозы (75–150 мг в сутки) достаточно для антиагрегантного эффекта; более высокие дозы обладают противовоспалительным действием, но не усиливают антиагрегантный эффект и увеличивают риск кровотечений. В России аспирин входит в стандарты лечения ишемической болезни сердца и применяется для вторичной профилактики после инфаркта и инсульта.
¶Клопидогрел и тиенопиридины
Клопидогрел — пролекарство, которое в печени превращается в активный метаболит, необратимо блокирующий рецептор P2Y12. Назначается после острого коронарного синдрома и после стентирования коронарных артерий, обычно в сочетании с аспирином (двойная антиагрегантная терапия, ДАТ). Тикагрелор — обратимый блокатор P2Y12, действует быстрее и предсказуемее, чем клопидогрел, но требует приёма дважды в сутки.
¶Показания
- Вторичная профилактика инфаркта миокарда и ишемического инсульта.
- Острый коронарный синдром, в том числе после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования.
- Фибрилляция предсердий — при наличии противопоказаний к антикоагулянтам.
- Заболевания периферических артерий, атеросклероз.
- Профилактика тромбозов после протезирования сердечных клапанов (в сочетании с антикоагулянтами).
¶Противопоказания и побочные эффекты
Основной риск антиагрегантной терапии — кровотечения: желудочно-кишечные, носовые, геморрагические инсульты. Аспирин противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагическом диатезе, беременности (III триместр), детском возрасте (риск синдрома Рейя). Клопидогрел и тикагрелор противопоказаны при активных кровотечениях и тяжёлой печеночной недостаточности.
Побочные эффекты: диспепсия, боль в животе, кожная сыпь, нейтропения (редко, при длительном приёме тиклопидина), бронхоспазм (у астматиков, чувствительных к салицилатам).
¶Взаимодействие с другими лекарствами
Аспирин снижает эффективность ибупрофена (при одновременном приёме), усиливает действие антикоагулянтов и гипогликемических средств. Клопидогрел активируется в печени с участием изофермента CYP2C19, поэтому его эффективность снижается при приёме омепразола и других ингибиторов протонного насоса, метаболизируемых тем же ферментом. Тикагрелор повышает концентрацию дигоксина и статинов, метаболизируемых CYP3A4.
¶Антиагрегантная терапия в России
В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ аспирин и клопидогрел входят в обязательные схемы лечения ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома и профилактики инсульта. Двойная антиагрегантная терапия после стентирования обычно длится от 6 до 12 месяцев в зависимости от риска ишемических и геморрагических событий. Препараты производятся российскими фармацевтическими компаниями («Фармстандарт», «Озон», «Канонфарма»), что обеспечивает их доступность.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Ишемическая болезнь сердца»
- Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST»
- Государственный реестр лекарственных средств РФ
- Рациональное использование лекарственных препаратов (под ред. В.Г. Кукеса)
- Национальные рекомендации по антикоагулянтной и антиагрегантной терапии