Апатико-абулический синдром¶

Апатико-абулический синдром (от греч. apatheia — бесстрастие и лат. abulia — безволие) — психопатологический симптомокомплекс, характеризующийся патологическим снижением волевой активности (абулией) и эмоционального реагирования (апатией), проявляющийся в отсутствии побуждений к деятельности, безынициативности и эмоциональной тупости. Синдром относится к группе негативных (дефицитарных) расстройств, поскольку отражает выпадение или редукцию психических функций, а не их искажение или продуктивную симптоматику.

¶Клиническая картина

Основу синдрома составляет сочетание двух взаимосвязанных компонентов: апатии и абулии. Апатия проявляется равнодушием к окружающему, утратой интересов, эмоциональной холодностью и безразличием к собственной судьбе и состоянию близких. Абулия выражается в отсутствии внутренних побуждений к деятельности, невозможности принять решение и начать действие, требующее волевого усилия. В отличие от простого снижения энергии, характерного для астении, при апатико-абулическом синдроме пациенты не испытывают субъективного переживания усталости или тягостного бессилия — они просто утрачивают потребность в активности.

Внешне больные выглядят безучастными, малоподвижными, безынициативными. Они могут подолгу сидеть или лежать без дела, не испытывая скуки. Речь становится односложной, спонтанные высказывания редки, мимика обеднена. При этом пациенты часто способны выполнять привычные, автоматизированные действия и подчиняться простым инструкциям, однако любые задачи, требующие планирования, выбора или дополнительного усилия, вызывают затруднения или отказ от их выполнения.

¶Степени выраженности

Выделяют три степени тяжести апатико-абулического синдрома:

• Лёгкая степень — снижение инициативы и интересов, заметное при сравнении с преморбидным (до болезни) уровнем личности. Пациент продолжает работать и обслуживать себя, но делает это формально, без прежней вовлечённости.
• Средняя степень — выраженная пассивность, утрата профессиональных навыков и социальных контактов. Пациент нуждается в стимуляции извне для выполнения элементарных бытовых действий (умывание, приём пищи).
• Тяжёлая степень — полная аспонтанность, эмоциональное опустошение, отказ от самообслуживания, неопрятность. Пациент безучастен даже к физиологическим потребностям, требует постоянного ухода.

¶Этиология и патогенез

Апатико-абулический синдром возникает при поражении лобных долей головного мозга, прежде всего — префронтальной коры и связанных с ней подкорковых структур (базальные ганглии, таламус, передняя часть поясной извилины). Эти области отвечают за программирование целенаправленной деятельности, мотивацию и эмоциональную оценку. Повреждение дофаминергических путей, идущих от вентральной области покрышки среднего мозга к коре, приводит к снижению «системы вознаграждения» и, как следствие, к утрате побуждений.

¶Основные причины

Синдром имеет полиэтиологическую природу и встречается при различных органических и функциональных расстройствах:

• Сосудистые заболевания головного мозга — наиболее частая причина у пожилых. Апатико-абулический синдром развивается при ишемическом или геморрагическом инсульте с поражением лобных долей, а также при хронической ишемии мозга, связанной с атеросклерозом и гипертонической болезнью.
• Нейродегенеративные заболевания — болезнь Альцгеймера, болезнь Пика (лобно-височная дегенерация), болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона. При этих патологиях апатико-абулические проявления нарастают постепенно и часто становятся одними из ранних симптомов деменции.
• Черепно-мозговые травмы — особенно контузии и ушибы лобной локализации, а также последствия тяжёлых диффузных аксональных повреждений.
• Опухоли головного мозга — менингиомы и глиомы лобной локализации, опухоли гипофиза с прорастанием в лобные доли.
• Инфекционные поражения — нейросифилис, ВИЧ-энцефалопатия, герпетический энцефалит, болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
• Интоксикации — хронический алкоголизм, отравление тяжёлыми металлами, длительное употребление некоторых лекарственных препаратов.
• Эндогенные психические расстройства — шизофрения (в рамках апато-абулического дефекта), тяжёлые депрессии, при которых апатия и безволие носят вторичный характер и сочетаются с тоской.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования психиатром или неврологом. Важно дифференцировать апатико-абулический синдром от сходных состояний: депрессии (при которой сохраняется переживание тоски и самообвинения), астении (сопровождается чувством утомления), акинетического мутизма (полное отсутствие речи и движений при сохранном сознании) и кататонического ступора (сопровождается мышечным напряжением и негативизмом).

Для выявления причины синдрома применяются инструментальные методы: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), нейропсихологическое тестирование. Лабораторные исследования помогают исключить эндокринные и метаболические нарушения.

¶Лечение

Терапия апатико-абулического синдрома направлена в первую очередь на лечение основного заболевания, вызвавшего поражение мозга. Одновременно проводится симптоматическая коррекция.

¶Медикаментозная терапия

Наиболее эффективны препараты, стимулирующие дофаминергическую передачу:

• Агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил, прамипексол) — применяются при болезни Паркинсона и сосудистой деменции.
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) — назначаются при болезни Альцгеймера и смешанной деменции.
• Антидепрессанты — при депрессивных расстройствах, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
• Психостимуляторы (метилфенидат) — используются ограниченно, в тяжёлых случаях под строгим контролем врача.
• Ноотропные препараты (пантогам, глицин) — имеют ограниченную доказательную базу, но могут применяться в комплексной терапии.

¶Немедикаментозные методы

Важную роль играет психосоциальная реабилитация: структурированный распорядок дня, постепенное вовлечение пациента в посильную деятельность, когнитивная стимуляция, физиотерапия и лечебная физкультура. Родственникам пациента рекомендуется избегать гиперопеки, которая может усилить пассивность, и, напротив, мягко поощрять любые проявления самостоятельной активности.

¶Прогноз

Прогноз определяется причиной синдрома и своевременностью лечения. При обратимых состояниях (интоксикации, депрессии, последствия травмы) возможна частичная или полная редукция симптоматики. При прогрессирующих нейродегенеративных заболеваниях апатико-абулический синдром обычно нарастает вместе с когнитивным дефицитом, приводя к полной зависимости пациента от окружающих.

¶История изучения

Описания состояний, соответствующих апатико-абулическому синдрому, встречаются в психиатрической литературе с конца XIX века. Термин «абулия» ввёл немецкий психиатр Вильгельм Гризингер в 1868 году, а «апатия» использовалась в психиатрии ещё раньше. В отечественной психиатрии значительный вклад в изучение синдрома внёс П. Б. Ганнушкин, рассматривавший апатико-абулические состояния в рамках психопатии и органических поражений мозга. В XX веке с развитием нейровизуализации стало возможным связать клинические проявления синдрома с конкретными очагами поражения лобных долей, что подтвердило концепцию о ключевой роли префронтальной коры в формировании волевой и эмоциональной сферы.