Полипэктомия

Полипэктомия — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на удаление полипов (доброкачественных или злокачественных новообразований на слизистой оболочке) из полых органов. Чаще всего процедура выполняется эндоскопически (через естественные отверстия) при колоноскопии, гастроскопии или гистероскопии. Полипэктомия является основным методом лечения и профилактики колоректального рака, так как позволяет удалить аденоматозные полипы — предраковые образования.

История

Первые попытки удаления полипов эндоскопическим методом были предприняты в середине XX века. В 1950-х годах с развитием гибких эндоскопов стало возможным проводить биопсию и удаление небольших образований. Однако настоящий прорыв произошёл в 1970-х годах после внедрения диатермической петли — инструмента, позволяющего отсекать полип с одновременной коагуляцией (прижиганием) сосудов для предотвращения кровотечения. В 1973 году японский врач Хироюки Ватанабэ впервые описал технику эндоскопической полипэктомии с использованием петли. С тех пор методика постоянно совершенствовалась: появились новые виды петель, электрохирургические блоки, методы подслизистого введения жидкостей (гидродиссекция) для безопасного удаления крупных или плоских полипов.

В России полипэктомия широко внедряется с 1990-х годов, когда началось массовое оснащение клиник видеоэндоскопическим оборудованием. Сегодня она является рутинной процедурой, выполняемой в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Показания и противопоказания

Показания

Основное показание — наличие полипа в просвете органа, подтверждённое эндоскопически или рентгенологически. Полипэктомия показана при:

• аденоматозных полипах (тубулярные, ворсинчатые, тубуло-ворсинчатые) — риск малигнизации (озлокачествления);
• гиперпластических полипах (при размерах более 1 см или множественном характере);
• воспалительных полипах (псевдополипах) при болезни Крона или язвенном колите — при подозрении на дисплазию;
• полипах с признаками дисплазии низкой или высокой степени;
• единичных полипах желудка, толстой кишки, прямой кишки, матки (эндометрия).

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• тяжёлое общее состояние пациента (декомпенсированные заболевания сердца, лёгких, печени);
• нарушения свёртываемости крови (тромбоцитопения, гемофилия, приём антикоагулянтов без отмены);
• острый инфаркт миокарда или инсульт (менее 6 месяцев);
• перфорация полого органа или подозрение на неё;
• острый перитонит.

Относительные противопоказания (требуют предварительной подготовки):

• приём антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) — отмена за 5–7 дней;
• крупные полипы (более 2–3 см) — требуют специальных техник (кусковая резекция, эндоскопическая подслизистая диссекция);
• множественные полипы (более 10–20) — часто требуют поэтапного удаления.

Виды полипэктомии

По способу доступа

1. Эндоскопическая полипэктомия — через естественные отверстия (рот, анус, влагалище) с помощью эндоскопа. Наиболее распространённый метод.
2. Лапароскопическая полипэктомия — через проколы брюшной стенки. Применяется при полипах, расположенных в труднодоступных местах (например, в тонкой кишке) или при подозрении на инвазивный рак.
3. Открытая полипэктомия — через разрез (лапаротомия). Используется редко, в основном при осложнениях или невозможности эндоскопического удаления.

По технике удаления

1. Петлевая полипэктомия — полип захватывается диатермической петлёй, которая затягивается у основания, после чего подаётся электрический ток (коагуляция) для отсечения и прижигания. Бывает:

• холодная петля (без тока) — для мелких (до 5–7 мм) полипов;
• горячая петля (с током) — для полипов от 5–6 мм до 2–3 см.

1. Щипцовая биопсия — удаление мелких (до 3–4 мм) полипов щипцами. Часто используется для полипов на ножке или плоских.
2. Эндоскопическая резекция слизистой (EMR) — для плоских или крупных (до 2–3 см) полипов. В подслизистый слой вводится жидкость (физиологический раствор, гиалуроновая кислота) для приподнятия полипа, затем он отсекается петлёй.
3. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) — для очень крупных (более 3 см) или злокачественных полипов. Полип удаляется послойно с помощью специального ножа. Требует высокой квалификации врача.
4. Аргоноплазменная коагуляция (APC) — прижигание остатков полипа или мелких рецидивов струёй аргона с током. Не является удалением, а дополнением.

Подготовка к процедуре

Подготовка зависит от локализации полипа:

• Колоноскопия: за 1–2 дня — бесшлаковая диета (исключение клетчатки), приём слабительных (например, «Фортранс», «Мовипреп») для полного очищения кишечника. За 5–7 дней до процедуры отменяют антикоагулянты и антиагреганты (по согласованию с кардиологом).
• Гастроскопия: голодание 6–8 часов, отказ от воды за 2–3 часа.
• Гистероскопия: процедура проводится в первую фазу менструального цикла (5–10 день), специальная диета не требуется.

Пациенту может быть назначена седация (внутривенный наркоз) или местная анестезия (спрей лидокаина для горла при гастроскопии).

Ход процедуры

1. Осмотр и оценка: эндоскопист осматривает слизистую, определяет размер, форму, расположение полипа, оценивает признаки злокачественности (изъязвление, ригидность, неправильные сосуды).
2. Удаление: выбранным методом полип отсекается. При крупных полипах может потребоваться несколько этапов (кусковая резекция).
3. Извлечение: удалённый полип извлекается из просвета органа с помощью щипцов или петли. Если полип фрагментирован, все части собираются.
4. Гемостаз: при кровотечении из места удаления проводится дополнительная коагуляция (электрокоагуляция, клипирование, инъекция адреналина).
5. Маркировка: при удалении крупных или подозрительных полипов на место резекции наносят метку (татуировка тушью) для последующего контроля.

Вся процедура занимает от 10 до 60 минут в зависимости от сложности.

Послеоперационный период

После полипэктомии пациент находится под наблюдением 2–4 часа (при амбулаторном удалении) или до 24 часов (при госпитализации). Рекомендации:

• Диета: в первые 12–24 часа — лёгкая пища (каши, бульоны, кисели), исключение грубой клетчатки, острой, жирной, жареной пищи. При колоноскопии — дополнительно исключение газообразующих продуктов (бобовые, капуста, газировка).
• Физическая активность: исключение подъёма тяжестей (более 5–10 кг) и интенсивных нагрузок на 7–14 дней.
• Медикаменты: приём антикоагулянтов и антиагрегантов возобновляют через 3–7 дней (по согласованию с врачом). При высоком риске кровотечения могут назначить гемостатики (транексамовая кислота).
• Контроль: через 3–6 месяцев (в зависимости от гистологии) — контрольная эндоскопия для оценки заживления и выявления рецидивов.

Возможные осложнения

Полипэктомия считается безопасной процедурой, но риск осложнений существует (0,1–2% случаев):

• Кровотечение — наиболее частое (0,3–1,5%). Может быть immediate (во время процедуры) или delayed (через 1–14 дней). Обычно останавливается эндоскопически (коагуляция, клипирование). При массивном кровотечении — гемотрансфузия или хирургическое вмешательство.
• Перфорация — разрыв стенки органа (0,05–0,3%). Требует экстренного хирургического ушивания или лапароскопии. При мелких перфорациях возможно консервативное лечение (антибиотики, назогастральный зонд).
• Постполипэктомический синдром — боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз (0,1–0,5%). Возникает из-за глубокого термического повреждения стенки. Лечится консервативно (антибиотики, инфузионная терапия).
• Инфекция — крайне редко (менее 0,01%). При нарушении стерильности инструментов или наличии абсцесса.
• Рецидив полипа — при неполном удалении (особенно крупных или плоских полипов). Частота рецидивов — 5–20% в зависимости от техники.

Гистологическое исследование

Удалённый полип обязательно направляется на патоморфологическое исследование. Врач-патолог оценивает:

• тип полипа (аденоматозный, гиперпластический, воспалительный, ювенильный, ворсинчатый);
• степень дисплазии (низкая, высокая);
• наличие инвазии (рак in situ, микроинвазивный рак);
• полноту удаления (края резекции свободны от патологической ткани).

На основании гистологии определяется дальнейшая тактика: контрольная эндоскопия через 1–3 года (при доброкачественных полипах) или радикальное хирургическое лечение (при инвазивном раке).

Значение в профилактике рака

Полипэктомия является ключевым методом вторичной профилактики колоректального рака. Аденоматозные полипы (предраковые образования) удаляются до того, как они успевают переродиться в инвазивный рак. Исследования показывают, что регулярная колоноскопия с полипэктомией снижает заболеваемость колоректальным раком на 70–90% и смертность от него на 50–60%. В России полипэктомия включена в стандарты диспансеризации взрослого населения (с 40–45 лет — колоноскопия 1 раз в 5–10 лет).

Источники

• Клинические рекомендации «Колоректальный рак» (Минздрав РФ, 2021).
• Клинические рекомендации «Полипы толстой кишки» (Ассоциация колопроктологов России, 2020).
• Руководство по эндоскопии желудочно-кишечного тракта / под ред. В. В. Соколова, 2019.
• «Эндоскопическая полипэктомия: техника, осложнения, результаты» — журнал «Эндоскопическая хирургия», 2022, № 4.
• «Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths» — New England Journal of Medicine, 2012, vol. 366.