Атлантоаксиальная нестабильность

Атлантоаксиальная нестабильность — это патологическое состояние, характеризующееся избыточной подвижностью (нестабильностью) в атлантоаксиальном суставе, который соединяет первый (атлант, C1) и второй (аксис, C2) шейные позвонки. Данное состояние приводит к нарушению нормальных анатомических взаимоотношений между позвонками, что может вызывать компрессию (сдавление) спинного мозга, позвоночных артерий и корешков спинномозговых нервов. Атлантоаксиальная нестабильность является одним из наиболее опасных видов нестабильности шейного отдела позвоночника из-за высокого риска тяжелых неврологических осложнений, включая тетраплегию и смерть.

Этиология и патогенез

Атлантоаксиальная нестабильность может быть врожденной или приобретенной. Врожденные формы обусловлены аномалиями развития зубовидного отростка аксиса (его гипоплазией, аплазией или несращением с телом позвонка — os odontoideum), а также слабостью связочного аппарата, например, при синдроме Дауна, синдроме Марфана, несовершенном остеогенезе или спондилоэпифизарной дисплазии. Приобретенная нестабильность развивается вследствие травм (переломы зубовидного отростка, разрывы поперечной связки атланта), воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, туберкулезный спондилит), опухолевых поражений (метастазы, первичные опухоли позвонков) или ятрогенных вмешательств.

Основным стабилизирующим элементом атлантоаксиального сочленения является поперечная связка атланта, которая удерживает зубовидный отросток аксиса в контакте с передней дугой атланта. При ее повреждении или ослаблении происходит патологическое смещение атланта относительно аксиса, чаще всего в переднем направлении (антеро-листез). Это приводит к уменьшению диаметра позвоночного канала на уровне C1–C2 и сдавлению спинного мозга. Дополнительную нестабильность могут создавать крыловидные связки и апикальная связка зуба.

Классификация

Атлантоаксиальную нестабильность классифицируют по нескольким критериям:

По этиологии

• Врожденная (диспластическая, аномалии развития).
• Травматическая (острая или хроническая).
• Воспалительная (ревматоидная, инфекционная).
• Опухолевая.
• Ятрогенная (после операций на шейном отделе).

По направлению смещения

• Передняя нестабильность (наиболее частая) — смещение атланта кпереди относительно аксиса.
• Задняя нестабильность — смещение кзади (встречается редко, обычно при переломах зубовидного отростка).
• Ротационная нестабильность — патологическая ротация атланта вокруг зубовидного отростка, часто сопровождающая подвывих.

По степени выраженности

• Легкая (смещение до 5 мм).
• Умеренная (5–10 мм).
• Тяжелая (более 10 мм).

Клинически значимым считается смещение более 5 мм, так как при этом риск компрессии спинного мозга существенно возрастает.

Клиническая картина

Симптоматика варьирует от бессимптомного течения до тяжелых неврологических нарушений. Основные проявления:

• Болевой синдром: боль в верхнешейном отделе, затылке, иррадиирующая в голову, уши, плечи. Боль усиливается при поворотах и наклонах головы.
• Неврологические симптомы: головокружение, шаткость походки, слабость в конечностях, парестезии (онемение, покалывание) в руках и ногах, нарушение мелкой моторики. При значительной компрессии спинного мозга развиваются спастический тетрапарез, нарушения функции тазовых органов, дыхательные расстройства.
• Синдром позвоночной артерии: головные боли, зрительные нарушения (мелькание «мушек», двоение), шум в ушах, синкопальные состояния при повороте головы.
• Кривошея (при ротационном подвывихе) — вынужденное положение головы с наклоном в одну сторону.

При врожденных формах нестабильность может длительное время протекать бессимптомно и манифестировать после незначительной травмы или резкого движения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и инструментальных методов исследования.

Лучевые методы

• Рентгенография шейного отдела позвоночника: выполняется в прямой и боковой проекциях, а также в функциональных пробах (сгибание и разгибание). Измеряется атланто-дентальный интервал (расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зубовидного отростка). В норме у взрослых он не превышает 3 мм, у детей — 5 мм. Увеличение этого интервала свидетельствует о нестабильности. Также оценивается пространство для спинного мозга (SAC — space available for the cord).
• Компьютерная томография (КТ): позволяет детально визуализировать костные структуры, выявлять переломы, аномалии развития, точно измерять смещение.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): «золотой стандарт» для оценки состояния спинного мозга, связочного аппарата, выявления компрессии, миелопатии, отека или ишемии спинного мозга.

Дополнительные методы

• Миелография (с введением контраста в спинномозговой канал) — используется редко, при невозможности МРТ.
• Электронейромиография (ЭНМГ) — для оценки функции спинномозговых корешков и периферических нервов.
• Ультразвуковая допплерография — для оценки кровотока по позвоночным артериям.

Лечение

Тактика лечения зависит от степени нестабильности, наличия неврологических симптомов, причины и возраста пациента.

Консервативное лечение

Показано при легкой и умеренной нестабильности без признаков компрессии спинного мозга или с минимальными симптомами. Включает:

• Иммобилизация: ношение жесткого шейного корсета (например, типа Philadelphia, Halo-vest) на срок от 6 до 12 недель. При травматических повреждениях может потребоваться длительная фиксация (до 3–4 месяцев).
• Медикаментозная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, анальгетики, препараты для улучшения микроциркуляции и нейропротекторы.
• Физиотерапия: после снятия иммобилизации — изометрические упражнения для укрепления мышц шеи, постуральная коррекция.
• Лечение основного заболевания (например, базисная терапия ревматоидного артрита).

Хирургическое лечение

Абсолютными показаниями к операции являются:

• Неврологический дефицит (миелопатия, парезы).
• Прогрессирующее смещение более 10 мм.
• Неэффективность консервативного лечения в течение 3–4 месяцев.
• Выраженный болевой синдром, не купируемый медикаментами.
• Ротационный подвывих, не поддающийся закрытому вправлению.

Основные виды операций:

• Задняя спондилодез C1–C2 (фиксация атланта и аксиса с помощью винтов, проволоки или крючков). Наиболее распространенный метод — транспедикулярная фиксация винтами по методике Harms или Magerl (трансартикулярная фиксация).
• Передний спондилодез (доступ через рот) — применяется реже, обычно при нестабильности, связанной с патологией зубовидного отростка.
• Одонтоидэктомия (удаление зубовидного отростка) — при его патологическом переломе или оссификации.
• Декомпрессия спинного мозга — удаление костных фрагментов или гематом, сдавливающих спинной мозг.

После операции пациент носит жесткий корсет в течение 3–6 месяцев до формирования костного блока.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от своевременности диагностики и лечения. При легких формах и адекватной терапии возможно полное восстановление функции. При развитии миелопатии прогноз менее благоприятный: у части пациентов неврологический дефицит сохраняется даже после операции. Летальность при тяжелой компрессии спинного мозга с развитием дыхательной недостаточности может достигать 10–20%.

Основные осложнения:

• Хроническая миелопатия с необратимым неврологическим дефицитом.
• Синдром позвоночной артерии с ишемическими инсультами в вертебро-базилярном бассейне.
• Рецидив нестабильности после операции (псевдоартроз).
• Инфекционные осложнения (послеоперационные, в том числе при переднем доступе — медиастинит).

Особые формы

Атлантоаксиальная нестабильность при синдроме Дауна

Встречается у 10–30% детей с синдромом Дауна. Обусловлена врожденной слабостью связок и часто протекает бессимптомно. Скрининг (рентгенография в функциональных пробах) рекомендуется всем детям с синдромом Дауна перед занятиями спортом или хирургическими вмешательствами. При выявлении нестабильности более 5 мм показано ограничение физической активности, а при появлении симптомов — операция.

Ревматоидная атлантоаксиальная нестабильность

Развивается у 20–40% пациентов с ревматоидным артритом вследствие воспалительного поражения связок и эрозивного артрита атлантоаксиального сустава. Характеризуется медленным прогрессированием и высоким риском миелопатии. Лечение включает базисную противовоспалительную терапию, а при неэффективности — хирургическую стабилизацию.

Источники

• Клинические рекомендации «Нестабильность позвоночника» (Ассоциация нейрохирургов России, 2021).
• Ветрилэ С. Т., Колесов С. В. «Хирургия шейного отдела позвоночника». — М.: Медицина, 2018.
• Ульрих Э. В., Мушкин А. Ю. «Вертебрология в терминах, цифрах и иллюстрациях». — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015.
• Greenberg M. S. «Handbook of Neurosurgery». — 9th ed., Thieme, 2020.
• Magerl F., Seemann P. S. «Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation» // Cervical Spine I. — Springer, 1987.