Бактериурия: причины, симптомы и диагностика¶

Бактериурия — это наличие бактерий в моче, обнаруживаемое при лабораторном исследовании. В норме моча в мочевом пузыре является стерильной, однако при прохождении через мочеиспускательный канал она может контаминироваться микрофлорой уретры и кожи. Поэтому клиническое значение бактериурии зависит от количества микроорганизмов, наличия симптомов инфекции и метода сбора анализа. Состояние может быть бессимптомным (просто носительство бактерий) или являться признаком инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

¶Классификация и критерии

В клинической практике бактериурию принято разделять на истинную (значимую) и ложную (контаминацию). Истинная бактериурия отражает активный инфекционный процесс в почках или мочевыводящих путях. Диагностически значимым считается рост более 10⁵ колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, полученной при среднем мочеиспускании. Однако этот порог может варьироваться: у пациентов с симптомами острого цистита у женщин значимым считается уже 10²–10³ КОЕ/мл, а при взятии мочи катетером — 10⁴ КОЕ/мл.

По наличию симптомов выделяют:

Бессимптомную бактериурию — наличие значимого количества бактерий без жалоб и клинических проявлений со стороны мочевой системы.
Симптоматическую бактериурию — бактериурию, сопровождающуюся клинической картиной инфекции (дизурия, боли, лихорадка).

¶Этиология и возбудители

Наиболее частым возбудителем бактериурии является кишечная палочка (Escherichia coli), на долю которой приходится около 70–80% всех неосложнённых инфекций мочевыводящих путей. Это связано с анатомической близостью уретры к анусу и способностью E. coli к адгезии на уротелии. Другими распространёнными патогенами выступают Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus (особенно у молодых женщин) и Pseudomonas aeruginosa.

При госпитальной инфекции или наличии мочевых катетеров этиологическая структура смещается в сторону более устойчивых микроорганизмов: энтерококков, синегнойной палочки, а также грибов рода Candida. У пациентов с иммунодефицитом или длительной антибактериальной терапией возможно выявление полирезистентных штаммов, в том числе продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

¶Патогенез

Проникновение бактерий в мочевыводящие пути происходит преимущественно восходящим путём — через уретру. Факторами, способствующими развитию бактериурии, являются нарушение уродинамики (стриктуры, камни, пузырно-мочеточниковый рефлюкс), снижение местного иммунитета, инструментальные вмешательства (катетеризация, цистоскопия) и анатомические особенности (короткая уретра у женщин). Гематогенный и лимфогенный пути инфицирования встречаются реже и наблюдаются при сепсисе или тяжёлых инфекционных заболеваниях.

Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает естественными защитными механизмами: регулярное опорожнение, антибактериальные свойства уротелия и секреторного IgA. При нарушении этих механизмов бактерии колонизируют эпителий, вызывая воспалительную реакцию, которая клинически проявляется лейкоцитурией и симптомами инфекции.

¶Клинические проявления

Симптоматическая бактериурия обычно сопровождается признаками инфекции нижних или верхних мочевыводящих путей. При цистите пациенты жалуются на учащённое и болезненное мочеиспускание (странгурия), рези и жжение в уретре, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, возможна макрогематурия. При пиелонефрите, когда инфекция распространяется на почки, наблюдаются лихорадка с ознобом, боли в поясничной области, тошнота и общее недомогание.

Бессимптомная бактериурия, как правило, не вызывает субъективных ощущений и обнаруживается случайно при профилактическом обследовании или скрининге. Однако у определённых групп пациентов она может приводить к серьёзным осложнениям, поэтому требует активного выявления.

¶Диагностика

Основным методом диагностики бактериурии является общий анализ мочи с микроскопией осадка и бактериологический посев мочи на питательные среды. Для получения достоверных результатов важна правильная техника сбора: утренняя средняя порция мочи после тщательного туалета наружных половых органов в стерильный контейнер.

При микроскопии осадка выявляется лейкоцитурия (пиурия), которая косвенно подтверждает инфекционный характер бактериурии. Однако отсутствие лейкоцитов не исключает бактериурию у иммунокомпрометированных пациентов. Бактериоскопия с окраской по Граму позволяет быстро получить предварительный результат.

Золотым стандартом остаётся посев мочи с определением количества КОЕ и чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). Дополнительно могут использоваться нитритный тест (основан на способности многих бактерий восстанавливать нитраты в нитриты) и лейкоцитарная эстераза в тест-полосках. Инструментальные методы (УЗИ почек, экскреторная урография, КТ) применяются для выявления осложнений и аномалий развития мочевой системы.

¶Лечение и тактика ведения

Подход к лечению бактериурии определяется наличием симптомов и категорией пациента.

Симптоматическая бактериурия требует обязательной антибактериальной терапии. Препаратами выбора при неосложнённых инфекциях являются фосфомицин (однократный приём), нитрофурантоин или цефалоспорины III поколения. Длительность курса зависит от локализации процесса: при остром цистите обычно достаточно 3–5 дней, при пиелонефрите — 10–14 дней. Тяжёлые случаи и госпитальные инфекции требуют парентерального введения антибиотиков с учётом данных антибиотикограммы.

Бессимптомная бактериурия в большинстве случаев не требует лечения, так как антибиотики не снижают риск осложнений, но способствуют селекции резистентных штаммов. Исключения составляют:

беременные женщины (риск пиелонефрита, преждевременных родов и низкой массы тела при рождении);
пациенты перед урологическими операциями и инвазивными манипуляциями;
реципиенты почечного трансплантата в раннем послеоперационном периоде;
дети первых лет жизни с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

У пожилых пациентов, пациентов с сахарным диабетом и носителей постоянных мочевых катетеров бессимптомная бактериурия, как правило, не лечится, поскольку эрадикация возбудителя затруднена, а польза от терапии не превышает рисков.

¶Бактериурия при беременности

Беременность является особым состоянием, при котором бессимптомная бактериурия встречается у 2–10% женщин. Физиологические изменения (гормональная дилатация мочеточников, снижение тонуса мочевого пузыря, сдавление мочеточников растущей маткой) создают предпосылки для восходящей инфекции. Без лечения у 30–40% таких женщин развивается острый пиелонефрит, что существенно повышает риск акушерских осложнений.

Скрининг на бактериурию проводится при первом визите в женскую консультацию и повторяется в третьем триместре. При выявлении значимой бактериурии назначается короткий курс антибиотиков, безопасных для плода (пенициллины, цефалоспорины, нитрофурантоин после 16-й недели). После завершения терапии обязателен контрольный посев мочи.

¶Профилактика

Меры профилактики бактериурии включают соблюдение правил личной гигиены, своевременное опорожнение мочевого пузыря, адекватный питьевой режим (до 1,5–2 литров жидкости в сутки), лечение запоров и гинекологических заболеваний у женщин. Пациентам с рецидивирующими инфекциями может рекомендоваться клюквенный сок (содержащий проантоцианидины, препятствующие адгезии бактерий), профилактические дозы нитрофурантоина или иммуномодуляторы (Уро-Ваксом). При катетер-ассоциированной бактериурии основной мерой является минимизация срока стояния катетера и строгое соблюдение асептики при его установке.