Болезнь кошачьих царапин: симптомы и терапия¶

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз, гранулёма Молляре, доброкачественный лимфоретикулёз) — зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Bartonella henselae, которое передаётся человеку через укусы, царапины или ослюнение повреждённой кожи кошками. Заболевание характеризуется первичным аффектом (гнойничком) в месте внедрения возбудителя, регионарным лимфаденитом, лихорадкой и общей интоксикацией, в большинстве случаев протекает доброкачественно и склонно к самоизлечению.

¶Этиология и эпидемиология

Возбудителем является грамотрицательная бактерия Bartonella henselae, внутриклеточный паразит, резервуаром которого в природе служат домашние и одичавшие кошки. Основным переносчиком инфекции среди кошек являются блохи (Ctenocephalides felis), которые передают бактерию от животного к животному. Сами кошки обычно переносят инфекцию бессимптомно, оставаясь носителями на протяжении нескольких месяцев или лет.

Заражение человека происходит при:

• царапинах и укусах, нанесённых кошкой (особенно котятами);
• ослюнении повреждённой кожи или слизистых оболочек;
• попадании слюны животного на конъюнктиву глаза (в этом случае развивается глазная форма — синдром Парино).

Заболевание распространено повсеместно, пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период. В группе риска — дети и подростки до 20 лет, а также владельцы котят младше 12 месяцев. Передача инфекции от человека к человеку не происходит.

¶Патогенез

После проникновения в кожу бактерия размножается в месте входных ворот, вызывая воспалительную реакцию и образование первичного аффекта. Затем возбудитель по лимфатическим путям мигрирует в регионарные лимфатические узлы, где развивается granulomatous воспаление с формированием микроабсцессов. В редких случаях при иммунодефицитных состояниях возможна гематогенная диссеминация с поражением печени, селезёнки, костей, сердца и центральной нервной системы.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 30 дней (в среднем 7–14 дней). Течение болезни условно делят на типичную (локализованную) и атипичную (диссеминированную) формы.

¶Типичная форма

• Первичный аффект: на месте царапины или укуса через 3–10 дней появляется папула красноватого цвета диаметром 2–5 мм, которая может трансформироваться в везикулу или пустулу, покрытую корочкой. Элемент часто безболезненный и может остаться незамеченным.
• Регионарный лимфаденит: через 1–3 недели увеличивается один или несколько лимфатических узлов (чаще подмышечные, локтевые, шейные). Узел плотный, болезненный, достигает 3–5 см в диаметре, кожа над ним может гиперемироваться. В 10–15 % случаев лимфатические узлы нагнаиваются с образованием свища.
• Общие симптомы: субфебрильная или фебрильная лихорадка (у 30–50 % пациентов), слабость, головная боль, снижение аппетита.

Увеличение лимфатических узлов сохраняется от 2 недель до 2–3 месяцев, после чего происходит спонтанное разрешение.

¶Атипичные формы

Встречаются в 5–15 % случаев, преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом:

• Глазная форма (синдром Парино): односторонний конъюнктивит с образованием гранулём на конъюнктиве и преаурикулярной лимфаденопатией.
• Неврологические проявления: энцефалопатия, менингит, неврит зрительного нерва, поперечный миелит.
• Висцеральные поражения: гранулематозный гепатит, спленомегалия, остеомиелит, эндокардит (при поражении клапанов сердца).
• Бациллярный ангиоматоз: сосудистые пролиферативные поражения кожи и внутренних органов, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных пациентов.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины (контакт с кошкой, первичный аффект, лимфаденит) и лабораторных данных:

• Серологические методы: ИФА и реакция непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител IgM и IgG к B. henselae. Диагностически значимым является четырёхкратное нарастание титра антител в парных сыворотках.
• ПЦР: обнаружение ДНК возбудителя в биоптатах лимфатических узлов, крови или гное.
• Гистологическое исследование биоптата лимфатического узла: выявляются гранулёмы, микроабсцессы, звёздчатые некрозы.
• Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.

Дифференциальную диагностику проводят с туляремией, болезнью Лайма, лимфогранулематозом, туберкулёзом лимфатических узлов, лимфомой, инфекционным мононуклеозом.

¶Лечение

У иммунокомпетентных пациентов с лёгким течением болезнь часто разрешается самостоятельно в течение 2–4 месяцев, поэтому специфическая антибактериальная терапия требуется не всегда. При выраженной симптоматике, нагноении лимфатических узлов или атипичных формах назначаются антибиотики:

• Азитромицин — препарат первой линии (в первый день 500 мг, далее 250 мг/сутки в течение 5 дней);
• Доксициклин (100 мг дважды в сутки) — альтернативный препарат, применяется у взрослых;
• Ципрофлоксацин, рифампицин, гентамицин — используются при тяжёлых и диссеминированных формах.

Продолжительность курса обычно составляет 5–14 дней, при эндокардите — до 6 недель. При нагноении лимфатического узла выполняется пункция или хирургическое дренирование (разрез не рекомендуется из-за риска образования свищей). Симптоматическая терапия включает жаропонижающие и противовоспалительные средства.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный: у большинства пациентов наступает полное выздоровление без последствий. Осложнения развиваются редко и в основном у лиц с иммунодефицитом. После перенесённой инфекции формируется стойкий иммунитет.

Специфической профилактики (вакцины) не существует. Меры профилактики включают:

• ограничение контакта с бездомными животными и котятами;
• тщательную обработку ран после царапин и укусов (промывание мыльным раствором, обработка антисептиком);
• контроль блох у домашних кошек;
• соблюдение правил гигиены при уходе за животными.

¶Источники

• Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Клинические рекомендации «Болезнь кошачьих царапин» (фелиноз) / Российское научное медицинское общество терапевтов, 2021.
• Nelson C. A., Saha S., Mead P. S. Cat-Scratch Disease in the United States, 2005–2013 // Emerging Infectious Diseases. — 2016. — Vol. 22, № 10.
• Zangwill K. M. Cat Scratch Disease and Other Bartonella Infections // Advances in Experimental Medicine and Biology. — 2013. — Vol. 764.