Болезнь Паркинсона: симптомы, причины, лечение¶
Болезнь Паркинсона — нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит постепенная гибель дофаминергических нейронов в чёрной субстанции (substantia nigra) среднего мозга. Это второе по распространённости после болезни Альцгеймера нейродегенеративное заболевание; в России численность пациентов оценивается примерно в 200–250 тысяч человек, а в мире — более 10 миллионов. Болезнь относится к группе экстрапирамидных расстройств и проявляется преимущественно двигательными нарушениями: тремором, ригидностью мышц, замедленностью движений и постуральной неустойчивостью.
¶История
В 1817 году английский врач Джеймс Паркинсон опубликовал трактат «An Essay on the Shaking Palsy» («Опыт о дрожательном параличе»), в котором описал шесть пациентов с характерной триадой симптомов: дрожанием, скованностью и нарушением походки. Собственно название «болезнь Паркинсона» ввёл в 1861 году французский невролог Жан-Мартен Шарко, дополнив классическое описание рядом дополнительных признаков — в частности, характерным выражением лица («маскообразность») и нарушениями письма.
В 1957 году шведские учёные Арвид Карлссон и его коллеги обнаружили, что дофамин является нейромедиатором в базальных ганглиях, а его дефицит в чёрной субстанции приводит к двигательным расстройствам. Это открытие стало основой для разработки первой эффективной терапии — приёма предшественника дофамина, леводопы. В 1987 году хирург Джеймс Лакс впервые применил глубокую стимуляцию мозга (DBS) для лечения болезни Паркинсона. Карлссон за эти работы получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2000 году.
¶Причины и патогенез
Точная причина болезни Паркинсона до конца не установлена. Выделяют две основные формы:
- Идиопатическая (спорадическая) — составляет около 90–95% случаев, причина неизвестна;
- Семейная (наследственная) — связана с мутациями конкретных генов, на её долю приходится 5–10% случаев.
Среди генетических факторов выделяют мутации генов SNCA (альфа-синуклеин), LRRK2 (киназа лейцинового повтора 2), Parkin, PINK1, DJ-1 и GBA. Мутация гена LRRK2 считается наиболее частой генетической причиной спорадических форм заболевания, особенно распространена у потомков выходцев из Южной Европы и Северной Африки.
Ключевой патогенетический механизм — накопление в нейронах агрегатов белка альфа-синуклеина, формирующих так называемые тельца Леви. Эти агрегаты нарушают работу клеточных органелл, вызывают окислительный стресс, митохондриальную дисфункцию и в итоге приводят к гибели нейронов. К моменту появления первых двигательных симптомов погибает уже 50–70% дофаминергических нейронов чёрной субстанции.
Факторы риска идиопатической формы включают:
- возраст старше 60 лет;
- мужской пол (мужчины болеют примерно в 1,5 раза чаще);
- воздействие пестицидов (в частности, параквата) и тяжёлых металлов;
- перенесённые черепно-мозговые травмы;
- проживание в сельской местности.
¶Симптомы
Классическая триада двигательных симптомов включает:
- Тремор покоя — ритмичные дрожательные движения 4–6 Гц, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при произвольных движениях. Может быть мелким «пересчёт монет» или крупным «качанием маятника».
- Ригидность — повышение мышечного тонуса по пластическому типу («зубчатое колесо»), приводящее к болям и ограничению подвижности.
- Брадикинезия — замедленность произвольных движений с прогрессирующим уменьшением их амплитуды. Проявляется гипомимией, гипофонией, микроскрибией.
Дополнительные двигательные признаки: постуральная неустойчивость, шаркающая походка, «поза просителя» (наклон корпуса вперёд), трудности с началом и прекращением движения (феномены «замораживания» и «размораживания»).
Недвигательные симптомы часто предшествуют двигательным на 10–20 лет и включают:
- расстройства обоняния (аносмия);
- запоры;
- нарушения сна, включая синдром беспокойных ног и REM-поведенческое расстройство;
- депрессию и тревожные расстройства;
- когнитивные нарушения вплоть до деменции;
- вегетативные расстройства (ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания).
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинических критериев, лабораторные и инструментальные методы служат для исключения других заболеваний. Ключевыми диагностическими признаками являются брадикинезия в сочетании хотя бы с одним из трёх: тремор покоя, ригидность, постуральная неустойчивость. Дополнительно используют:
- Дофаминовую сцинтиграфию (DaT-SCAN) — выявляет дефицит дофаминовых транспортёров в структурах базальных ганглиев;
- МРТ головного мозга — для исключения сосудистых и объёмных поражений;
- Леводоповый тест — положительная двигательная реакция на леводопу подтверждает диагноз.
¶Лечение
Полное излечение на данный момент невозможно, терапия направлена на симптоматическое улучшение качества жизни.
Медикаментозная терапия:
- Леводопа в сочетании с ингибитором периферической декарбоксилазы (бенсеразид, карбидопа) — «золотой стандарт» лечения, особенно на поздних стадиях;
- Агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, ротиготин, ропинирол) — предпочтительны на ранних стадиях у пациентов младшего возраста;
- Ингибиторы МАО-В (селегилин, разагилин) и ингибиторы КОМТ (энтакапон, опикапон);
- Антихолинергические средства (тригексифенидил) — преимущественно для контроля тремора.
Длительный приём леводопы сопровождается развитием моторных осложнений — «включений-выключений» и дискинезий, что требует коррекции схемы лечения.
Хирургическое лечение: глубокая стимуляция мозга (DBS) — имплантация электродов в субталамическое ядро или внутреннюю часть бледного шара. Показана пациентам с хорошим ответом на леводопу при наличии резистентных моторных осложнений.
Немедикаментозные методы: физиотерапия, логопедическая коррекция, работа с нейропсихологом, регулярная физическая активность (ходьба, танцы, тай-чи).
¶Прогноз
Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза сопоставима с общей популяцией при адекватной терапии. Заболевание прогрессирует постепенно; на поздних стадиях нарастают постуральная неустойчивость, деменция и вегетативные нарушения, что повышает риск падений и аспирационной пневмонии — основных причин смерти пациентов.
¶Исследования
В России исследования болезни Паркинсона ведутся в НМИЦ неврологии, Институте мозга человека РАН и ряде университетских центров. Изучаются нейропротекторные стратегии, генные терапии, иммунологические механизмы нейродегенерации, а также возможность ранней диагностики по биомаркерам (альфа-синуклеин в спинномозговой жидкости).
¶Исторические персоны
Болезнь Паркинсона были подвержены ряду известных людей, что способствовало популяризации знаний о ней. Среди них — боксёр Мухаммед Али (диагноз в 1984 году), актёры Майкл Джей Фокс (диагноз в 1991 году в возрасте 29 лет) и Боб Хоскинс, певец Нил Даймонд, баскетболист Брайан Грант. В России о своей болезни публично сообщали некоторые общественные и культурные деятели, что помогло снизить стигматизацию заболевания.