Булимия

Булимия (нервная булимия, булимия нервоза) — это расстройство приёма пищи, характеризующееся повторяющимися эпизодами переедания, за которыми следует компенсаторное поведение, направленное на предотвращение увеличения массы тела. К компенсаторным действиям относятся искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами или клизмами, а также периоды голодания или чрезмерные физические нагрузки. Булимия является психическим расстройством, связанным с искажением образа тела и патологической озабоченностью весом и формой. В отличие от нервной анорексии, при булимии масса тела часто остаётся в пределах нормы или может быть слегка избыточной, что затрудняет диагностику заболевания.

История изучения

Термин «булимия» происходит от греческих слов βοῦς (bous — «бык») и λῑμός (limos — «голод»), что буквально означает «бычий голод» — состояние неутолимого аппетита. В медицинской литературе отдельные случаи компульсивного переедания описывались с античных времён, однако как самостоятельное расстройство булимия была выделена лишь в XX веке.

В 1979 году британский психиатр Джеральд Расселл впервые опубликовал описание «нервной булимии» как отдельного клинического синдрома, отличного от нервной анорексии. Расселл отметил, что пациенты с этим расстройством страдают от повторяющихся приступов переедания, за которыми следуют компенсаторные меры, и при этом у них сохраняется патологический страх ожирения. В 1980 году нервная булимия была включена в третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) Американской психиатрической ассоциации. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) булимия кодируется как F50.2.

Эпидемиология

Распространённость нервной булимии в общей популяции оценивается в 1–2% среди женщин и 0,1–0,5% среди мужчин. Заболевание чаще всего дебютирует в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте (15–25 лет). Среди обращающихся за лечением преобладают женщины, однако в последние десятилетия отмечается рост числа случаев среди мужчин, что связывают с изменением социальных стандартов мужской внешности. В России точные статистические данные ограничены, но, по оценкам специалистов, распространённость сопоставима с общемировыми показателями.

Классификация и типы

В психиатрической практике выделяют два основных типа нервной булимии:

• Очистительный тип — пациент регулярно прибегает к искусственно вызванной рвоте, злоупотреблению слабительными, мочегонными средствами или клизмами.
• Неочистительный тип — пациент использует другие компенсаторные стратегии (голодание, чрезмерные физические нагрузки), но не прибегает к регулярному очищению.

Кроме того, выделяют атипичную булимию (субклинические формы), при которой эпизоды переедания и компенсаторного поведения происходят реже, чем требуется для постановки полного диагноза.

Клиническая картина

Эпизоды переедания

Основным симптомом является повторяющееся употребление большого количества пищи за короткий промежуток времени (обычно в течение двух часов). Во время такого эпизода у пациента возникает чувство потери контроля над едой — он не может остановиться или ограничить количество съеденного. Характерно употребление высококалорийных, легко усваиваемых продуктов (сладости, выпечка, фастфуд). Эпизоды часто происходят в уединении, скрытно от окружающих, и сопровождаются чувством стыда и вины.

Компенсаторное поведение

После переедания пациент предпринимает меры, направленные на «нейтрализацию» калорий. Наиболее распространённым методом является искусственно вызванная рвота. Со временем рвота может становиться автоматической, без усилий. Злоупотребление слабительными и мочегонными средствами приводит к нарушениям водно-электролитного баланса. Периоды голодания перемежаются с приступами переедания, формируя порочный круг.

Психологические особенности

Для пациентов с булимией характерны заниженная самооценка, перфекционизм, импульсивность, тревожность и депрессивные симптомы. Наблюдается искажённое восприятие собственного тела — даже при нормальном весе пациент считает себя толстым. Часто присутствует коморбидность с другими психическими расстройствами: депрессией, тревожными расстройствами, расстройствами личности (особенно пограничным), а также с зависимостями (алкогольной, наркотической).

Причины и факторы риска

Этиология булимии многофакторна. Выделяют три группы факторов:

• Биологические — генетическая предрасположенность (наследственность объясняет около 50–60% предрасположенности), нарушения в работе серотониновой и дофаминовой систем мозга, регулирующих аппетит и настроение.
• Психологические — низкая самооценка, перфекционизм, трудности в регуляции эмоций, импульсивность, склонность к самокритике. Часто булимия развивается на фоне психотравмирующих событий (сексуальное насилие, жестокое обращение в детстве).
• Социокультурные — давление со стороны общества и СМИ, пропагандирующих идеалы худобы, особенно в сферах моды, спорта и шоу-бизнеса. В России и других странах постсоветского пространства влияние западных стандартов красоты усилилось в 1990-е годы.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических критериев, изложенных в DSM-5 и МКБ-10. Основные критерии по DSM-5:

1. Повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся:

• употреблением большого количества пищи за короткое время;
• чувством потери контроля.

1. Повторяющееся компенсаторное поведение для предотвращения увеличения веса.
2. Эпизоды происходят в среднем не реже одного раза в неделю в течение трёх месяцев.
3. Самооценка чрезмерно зависит от формы и веса тела.
4. Расстройство не возникает исключительно в периоды нервной анорексии.

Диагностика включает сбор анамнеза, оценку пищевого поведения, физикальное обследование (для выявления соматических осложнений) и психологическое тестирование. Важно дифференцировать булимию от нервной анорексии, компульсивного переедания без очищения и синдрома ночной еды.

Осложнения

Хроническая булимия приводит к серьёзным соматическим последствиям:

• Стоматологические — эрозия зубной эмали, кариес, пародонтит из-за воздействия желудочного сока при рвоте.
• Желудочно-кишечные — гастрит, рефлюкс-эзофагит, разрывы пищевода (синдром Маллори-Вейсса), запоры, нарушения моторики кишечника.
• Электролитные нарушения — гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремический алкалоз, что может приводить к аритмиям, судорогам, почечной недостаточности.
• Эндокринные — нарушения менструального цикла, аменорея, гипогликемия.
• Психосоциальные — социальная изоляция, снижение качества жизни, суицидальные мысли и попытки (суицидальный риск при булимии повышен в 2–3 раза по сравнению с общей популяцией).

Лечение

Лечение нервной булимии комплексное и включает психотерапию, фармакотерапию и диетологическую коррекцию. Основным методом психотерапии является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), адаптированная для работы с расстройствами пищевого поведения. КПТ направлена на выявление и изменение дисфункциональных мыслей о еде, весе и теле, а также на формирование регулярного режима питания. Эффективность КПТ подтверждена многочисленными исследованиями — ремиссия достигается у 50–60% пациентов.

В качестве альтернативы или дополнения применяются межличностная терапия, диалектическая поведенческая терапия (особенно при наличии импульсивности и эмоциональной дисрегуляции) и семейная терапия (для подростков).

Фармакотерапия включает антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь флуоксетин (прозак), который одобрен FDA для лечения булимии. Препарат снижает частоту перееданий и очистительных эпизодов. Другие антидепрессанты (имипрамин, дезипрамин) также могут применяться, но обладают большим количеством побочных эффектов.

Диетологическая помощь включает обучение принципам сбалансированного питания, составление индивидуального плана питания, исключение строгих диет и голодания.

Госпитализация показана при тяжёлых электролитных нарушениях, неконтролируемой рвоте, суицидальном риске или неэффективности амбулаторного лечения.

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает примерно у 50% пациентов, у 30% отмечается значительное улучшение, у 20% заболевание приобретает хроническое течение. Факторами неблагоприятного прогноза являются позднее начало лечения, коморбидность с расстройствами личности, низкая мотивация к терапии.

Булимия в России

В России проблема булимии долгое время оставалась малоизвестной как среди населения, так и среди врачей. В 1990-е годы с распространением западных глянцевых журналов и телевизионных шоу о моде и красоте произошёл рост числа случаев расстройств пищевого поведения. Однако систематическая статистика заболеваемости в РФ не ведётся. Специализированные центры помощи существуют в крупных городах (Москва, Санкт-Петербург), но доступность психотерапии и квалифицированной психиатрической помощи в регионах остаётся ограниченной. В последние годы наблюдается рост осведомлённости о проблеме, появляются онлайн-сообщества поддержки и просветительские проекты.

Интересные факты

• В Древнем Риме богатые патриции использовали рвоту после обильных пиршеств, чтобы продолжать есть, — это явление называлось «вомиториум», однако оно не было связано с психопатологией.
• Среди знаменитостей, публично признававшихся в борьбе с булимией, — принцесса Диана, певицы Леди Гага, Деми Ловато, актриса Джейн Фонда.
• В 2013 году булимия была исключена из категории «расстройства пищевого поведения» в DSM-5 в отдельную главу, что подчеркнуло её самостоятельный статус.
• Исследования показывают, что риск развития булимии выше у людей, занимающихся видами спорта, где важен вес (гимнастика, борьба, фигурное катание, балет).

Источники

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, 2013.
• Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Всемирная организация здравоохранения, 1992.
• Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychological Medicine, 1979; 9(3): 429–448.
• Fairburn C.G., Harrison P.J. Eating disorders. The Lancet, 2003; 361(9355): 407–416.
• Treasure J., Claudino A.M., Zucker N. Eating disorders. The Lancet, 2010; 375(9714): 583–593.
• Национальное руководство по психиатрии / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
• Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Расстройства пищевого поведения: современные подходы к диагностике и лечению. — М.: Медицина, 2018.