Аменорея: причины, виды и лечение¶

Аменорея — это патологическое состояние в гинекологии, характеризующееся отсутствием менструаций в течение шести и более месяцев у женщин репродуктивного возраста. В более широком смысле термин применяется для обозначения отсутствия менструальноподобных кровотечений вне зависимости от срока, когда это выходит за рамки физиологической нормы (например, до полового созревания, во время беременности или после менопаузы). Аменорея не является самостоятельным заболеванием, а служит симптомом широкого спектра эндокринных, генетических, анатомических и психосоматических нарушений.

¶Классификация и виды

В клинической практике аменорею принято разделять на физиологическую и патологическую, а также на первичную и вторичную.

Физиологическая аменорея наблюдается у девочек до наступления менархе (первой менструации), у женщин во время беременности и лактации (при условии полноценного грудного вскармливания), а также в постменопаузальном периоде. Эти состояния не требуют лечения и являются нормой.

Патологическая аменорея является следствием заболеваний или нарушений регуляции репродуктивной системы.

По времени возникновения выделяют два основных типа:

• Первичная аменорея — отсутствие менструаций у девушки, достигшей 15–16 лет (или в течение трёх лет после начала развития вторичных половых признаков). Часто связана с генетическими аномалиями или врождёнными пороками развития половых органов.
• Вторичная аменорея — прекращение менструаций на срок от 3 до 6 месяцев (в зависимости от критериев) у женщины, у которой ранее наблюдался регулярный менструальный цикл. Этот тип встречается значительно чаще и, как правило, имеет приобретённый характер.

Дополнительно выделяют истинную аменорею, при которой отсутствует циклическое отторжение эндометрия из-за отсутствия овуляции или гормональной стимуляции, и ложную (криптоменорею), когда менструальная кровь скапливается во влагалище или полости матки из-за механического препятствия (например, атрезии девственной плевы или заращения цервикального канала), хотя гормональный цикл сохранён.

¶Этиология и причины

Причины аменореи многообразны и зависят от уровня поражения регуляторной системы «гипоталамус — гипофиз — яичники — матка».

¶Первичная аменорея

Основные причины включают:

• Генетические и хромосомные патологии: синдром Шерешевского — Тёрнера (моносомия по X-хромосоме), при котором яичники не функционируют; синдром тестикулярной феминизации (нечувствительность тканей к андрогенам при мужском кариотипе 46,XY).
• Врождённые аномалии развития: агенезия (отсутствие) матки и влагалища (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера), атрезия девственной плевы или влагалища, нарушения формирования гонад.
• Гипоталамо-гипофизарные нарушения: врождённый гипогонадотропный гипогонадизм, опухоли гипофиза.
• Задержка полового развития конституционального характера.

¶Вторичная аменорея

Наиболее частые причины:

• Физиологические: беременность, лактация, менопауза (в этих случаях аменорея не считается патологической).
• Дисфункция гипоталамуса: психогенный стресс, резкая потеря веса (нервная анорексия), чрезмерные физические нагрузки (так называемая аменорея спортсменок), хронические системные заболевания.
• Гипофизарные нарушения: гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина, часто вследствие микроаденомы гипофиза), синдром «пустого турецкого седла», пангипопитуитаризм (синдром Шихана после массивной послеродовой кровопотери).
• Яичниковая недостаточность: синдром преждевременной недостаточности яичников (преждевременная менопауза), синдром резистентных яичников, поликистозный синдром яичников (СПКЯ), последствия лучевой терапии или химиотерапии.
• Патология эндометрия и матки: синдром Ашермана (внутриматочные синехии после выскабливаний или воспалений), туберкулёз эндометрия, рубцовая деформация цервикального канала.
• Эндокринные заболевания: гипотиреоз, тиреотоксикоз, гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга.
• Ятрогенные причины: приём некоторых лекарственных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона), последствия хирургических вмешательств на органах малого таза.

¶Патогенез

В основе аменореи лежит нарушение циклической секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамусом, что приводит к снижению или отсутствию выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов гипофизом. Вследствие этого не происходит роста и созревания фолликулов в яичниках, не синтезируются эстрогены и прогестерон в достаточном количестве, и эндометрий не претерпевает циклических пролиферативных и секреторных изменений. При патологии матки или влагалища гормональная регуляция может быть сохранена, однако отсутствует анатомическая возможность для отторжения эндометрия и выделения крови наружу.

¶Диагностика

Диагностика аменореи направлена на установление уровня поражения и этиологического фактора. Алгоритм обследования включает:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: оценка телосложения, индекса массы тела, наличия вторичных половых признаков, гинекологический осмотр.
2. Лабораторные тесты: определение уровня бета-субъединицы хорионического гонадотропина (для исключения беременности), пролактина, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, тестостерона, тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола.
3. Инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза для оценки состояния матки, яичников и эндометрия; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на патологию гипофиза или гипоталамуса.
4. Генетическое тестирование (кариотипирование) при первичной аменорее и подозрении на хромосомные аномалии.
5. Прогестероновая проба — для оценки эстрогенной насыщенности организма и проходимости половых путей.

Дифференциальная диагностика проводится между различными формами аменореи на основании уровней гонадотропинов (высокие — при яичниковой недостаточности, низкие — при гипоталамо-гипофизарной дисфункции).

¶Лечение

Терапевтическая тактика зависит от причины аменореи и репродуктивных планов пациентки. Целями лечения являются восстановление регулярного менструального цикла, профилактика осложнений (в первую очередь, остеопороза и атрофических изменений слизистых) и решение вопроса о фертильности.

• При функциональных гипоталамических нарушениях (стресс, анорексия, чрезмерные нагрузки) основой лечения является нормализация образа жизни, питания, снижение интенсивности тренировок и психотерапия. Медикаментозная гормональная терапия назначается для профилактики дефицита эстрогенов.
• При гиперпролактинемии применяются агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин), которые нормализуют уровень пролактина и восстанавливают цикл.
• При синдроме поликистозных яичников используются комбинированные оральные контрацептивы для регуляции цикла, а для стимуляции овуляции — кломифен или летрозол.
• При преждевременной недостаточности яичников назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстроген-гестагенными препаратами для поддержания качества жизни и профилактики остеопороза, а для реализации репродуктивной функции — вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО с донорской яйцеклеткой).
• При синдроме Ашермана проводится гистероскопическое рассечение синехий с последующей гормональной терапией для восстановления эндометрия.
• При анатомических пороках развития (атрезия влагалища, синдром Майера — Рокитанского) выполняется хирургическая коррекция — создание неовлагалища.

¶Осложнения и прогноз

Длительное отсутствие менструаций, особенно на фоне дефицита эстрогенов, приводит к развитию гипоэстрогенных состояний. Основными отдалёнными осложнениями являются остеопороз (снижение минеральной плотности костной ткани и повышение риска переломов), сухость слизистых оболочек, атрофические изменения мочеполового тракта, а также психоэмоциональные расстройства. При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный. Восстановление фертильности возможно при функциональных нарушениях и ряде эндокринопатий, тогда как при генетических синдромах и преждевременной недостаточности яичников самостоятельная беременность невозможна, и пациенткам рекомендуется использование донорских ооцитов.

¶Профилактика

Специфической профилактики аменореи не существует. К мерам общего характера относят поддержание нормальной массы тела, сбалансированное питание, умеренную физическую активность, управление стрессом, своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и эндокринных нарушений, а также регулярное наблюдение у гинеколога. Особое внимание уделяется профилактике внутриматочных синехий путём минимизации травматичных выскабливаний полости матки.