Нервная булимия

Нервная булимия (булимия) — это расстройство приёма пищи, характеризующееся повторяющимися эпизодами неконтролируемого переедания, за которыми следует компенсаторное поведение, направленное на предотвращение увеличения массы тела. К таким действиям относятся искусственно вызванная рвота, злоупотребление слабительными, мочегонными средствами или клизмами, а также периоды голодания или чрезмерные физические нагрузки. Заболевание относится к группе психических расстройств, связанных с нарушением пищевого поведения, и имеет хроническое течение с высоким риском рецидивов.

История изучения

Первые клинические описания патологического переедания с последующей рвотой встречаются в медицинской литературе ещё в XIX веке, однако как самостоятельное заболевание нервная булимия была выделена лишь в 1979 году британским психиатром Джеральдом Расселом. В 1980 году расстройство было включено в Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-III) Американской психиатрической ассоциации. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) нервная булимия кодируется под шифром F50.2. В последней версии МКБ-11 классификация была уточнена: расстройство отнесено к категории «Расстройства питания и приёма пищи» с кодом 6B81.

Эпидемиология

Распространённость нервной булимии в общей популяции оценивается в 1–2% среди женщин и 0,1–0,5% среди мужчин. Заболевание чаще всего дебютирует в позднем подростковом возрасте и у молодых взрослых (16–25 лет). Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет примерно 10:1. В России точные эпидемиологические данные ограничены, однако, по оценкам специалистов, распространённость соответствует общемировым показателям. Среди пациентов, обращающихся за помощью к психиатрам и психотерапевтам по поводу расстройств пищевого поведения, булимия занимает второе место после нервной анорексии.

Этиология и патогенез

Развитие нервной булимии обусловлено сочетанием биологических, психологических и социокультурных факторов.

Биологические факторы

• Генетическая предрасположенность: исследования близнецов показывают, что наследственность объясняет 30–80% вариативности в риске развития булимии. Выявлены ассоциации с полиморфизмами генов, регулирующих серотониновую и дофаминовую нейромедиацию.
• Нейробиологические нарушения: дисфункция серотониновой системы, участвующей в контроле аппетита и насыщения, а также снижение активности опиоидной системы, что может способствовать потере контроля над приёмами пищи.
• Эндокринные изменения: нарушения в работе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, приводящие к повышенной секреции кортизола.

Психологические факторы

• Личностные особенности: перфекционизм, низкая самооценка, импульсивность, склонность к негативной аффективности.
• Психотравмирующий опыт: физическое или сексуальное насилие в детстве, эмоциональное пренебрежение, буллинг.
• Нарушение образа тела: неудовлетворённость собственной внешностью, искажённое восприятие веса и форм тела.

Социокультурные факторы

• Культурные стандарты красоты: пропаганда худобы как идеала женской привлекательности, особенно в западных странах и в России в последние десятилетия.
• Влияние СМИ и социальных сетей: навязывание нереалистичных стандартов тела, «фитнес-культура» и «диетическая индустрия».
• Семейные факторы: наличие у родственников расстройств пищевого поведения, ожирения или алкоголизма; гиперопека или, наоборот, эмоциональная холодность со стороны родителей.

Клиническая картина

Основным проявлением нервной булимии являются повторяющиеся эпизоды переедания, которые характеризуются:

• потреблением большого количества пищи (значительно превышающего нормальный объём) за короткий промежуток времени (обычно до 2 часов);
• субъективным ощущением потери контроля над процессом еды;
• последующим чувством вины, стыда, отвращения к себе.

После эпизода переедания пациент прибегает к компенсаторному поведению. Наиболее частым способом является искусственно вызванная рвота (встречается у 80–90% больных). Реже используются слабительные, мочегонные средства, клизмы, а также чрезмерные физические нагрузки или периоды голодания.

Соматические последствия

• Со стороны желудочно-кишечного тракта: эрозии и язвы пищевода, гастрит, синдром Маллори — Вейсса (разрывы слизистой оболочки пищевода), хронический запор или диарея, панкреатит.
• Стоматологические проблемы: эрозия зубной эмали, кариес, паротит (увеличение слюнных желёз) из-за частого контакта с желудочным соком.
• Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз, что может приводить к аритмиям, сердечной недостаточности, судорогам.
• Эндокринные нарушения: нерегулярные менструации или аменорея, снижение функции щитовидной железы.
• Кожные проявления: мозоли и рубцы на тыльной стороне кистей (симптом Рассела) из-за трения о зубы при вызывании рвоты.

Психические нарушения

• Депрессивные расстройства (до 60% пациентов).
• Тревожные расстройства (социальная фобия, паническое расстройство).
• Обсессивно-компульсивное расстройство.
• Зависимость от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики).
• Расстройства личности (пограничное, гистрионное, избегающее).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических критериев, изложенных в МКБ-10 или DSM-5. Для постановки диагноза по МКБ-10 необходимо наличие следующих признаков:

1. Повторяющиеся эпизоды переедания (не менее двух раз в неделю в течение трёх месяцев).
2. Постоянная озабоченность едой, сильное желание есть.
3. Попытки противодействовать ожирению с помощью компенсаторного поведения.
4. Страх перед ожирением, чётко установленный порог веса, значительно ниже преморбидного (доболезненного) уровня.

Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, оценку электролитного баланса, гормонального статуса, ЭКГ. Для выявления сопутствующих психических расстройств используются структурированные клинические интервью (SCID) и опросники (EAT-26, BULIT-R).

Лечение

Терапия нервной булимии комплексная и включает психотерапевтические, фармакологические и диетологические методы.

Психотерапия

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — метод первой линии. Эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях. КПТ направлена на коррекцию искажённых мыслей о весе и еде, нормализацию пищевого поведения, предотвращение срывов.
• Межличностная психотерапия — альтернатива КПТ, особенно при наличии выраженных межличностных проблем.
• Диалектическая поведенческая терапия — эффективна при импульсивном поведении и эмоциональной дисрегуляции.
• Семейная терапия — показана для подростков и молодых пациентов, проживающих с родителями.

Фармакотерапия

• Антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно флуоксетин, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения булимии. Доза флуоксетина обычно выше, чем при депрессии (до 60 мг/сут).
• Другие препараты: топирамат, бупропион (применяется с осторожностью из-за риска судорог), трициклические антидепрессанты.

Диетологическая коррекция

• Составление индивидуального плана питания с регулярными приёмами пищи (3 основных и 2–3 перекуса).
• Обучение навыкам осознанного питания, контроль порций.
• Коррекция дефицита нутриентов и электролитов.

Госпитализация

Показана при:

• тяжёлых электролитных нарушениях (гипокалиемия < 3,0 ммоль/л);
• сердечных аритмиях;
• суицидальном риске;
• неэффективности амбулаторного лечения;
• выраженном истощении (ИМТ < 16 кг/м²).

Прогноз

При своевременном и адекватном лечении ремиссия достигается у 50–70% пациентов. Однако заболевание часто имеет хроническое рецидивирующее течение. Примерно у 30% пациентов сохраняются симптомы в течение многих лет. Факторами благоприятного прогноза являются: раннее начало лечения, отсутствие сопутствующих психических расстройств, поддержка семьи. Неблагоприятный прогноз связан с длительным течением, наличием коморбидной депрессии, злоупотреблением психоактивными веществами, суицидальными попытками. Смертность при нервной булимии оценивается в 1–3% (в основном от соматических осложнений и суицидов).

Профилактика

Профилактические меры включают:

• образовательные программы в школах и вузах, направленные на формирование здорового образа тела и критического отношения к медийным стандартам;
• раннее выявление факторов риска (неудовлетворённость телом, диетические ограничения, семейные конфликты);
• психологическую поддержку подростков и молодых людей, особенно в группах риска (спортсмены, модели, танцоры);
• ограничение пропаганды экстремальной худобы в СМИ и социальных сетях.

Источники

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
2. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Женева: ВОЗ; 1992.
3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Eating disorders: recognition and treatment. NICE guideline [NG69]. 2017.
4. Treasure J., Claudino A.M., Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010;375(9714):583–593.
5. Fairburn C.G., Harrison P.J. Eating disorders. Lancet. 2003;361(9355):407–416.
6. Крылов В.И., Крылова Е.В. Расстройства пищевого поведения: клиника, диагностика, лечение. СПб.: СпецЛит; 2018.
7. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия и нервная булимия. М.: Медицина; 1986.