D-димер в анализе крови¶
D-димер — это продукт распада фибринового сгустка (тромба), фрагмент димера D, образующийся при фибринолизе. Определение уровня D-димера в крови (плазме) — лабораторный тест, используемый в диагностике тромбозов, прежде всего венозных тромбоэмболий (тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии), а также в оценке риска кровотечений и некоторых других состояний.
¶Биохимическая природа
При свёртывании крови тромбин превращает растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин, который полимеризуется и стабилизируется фактором XIIIa, образуя сгусток. При растворении сгустка (фибринолизе) плазмин расщепляет фибрин на фрагменты. D-димер представляет собой два связанных D-фрагмента фибрина, содержащих по одному остатку фактора XIIIa. Поскольку D-димер образуется только при одновременном наличии свёртывания и последующего фибринолиза, его уровень отражает активность обоих процессов.
В норме концентрация D-димера в крови невелика. Повышение уровня наблюдается при активном тромбообразовании и последующем растворении тромбов, а также при состояниях, сопровождающихся активацией свёртывания и фибринолиза.
¶Показания к назначению
Основное клиническое применение теста — исключение венозной тромбоэмболии (ВТЭ): тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА). Отрицательный результат (нормальный уровень D-димера) при низкой или умеренной предполагаемой вероятности заболевания позволяет исключить ВТЭ без дополнительных инструментальных исследований. Тест также применяется при:
- подозрении на диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС);
- оценке риска тромбозов у госпитализированных пациентов;
- мониторинге антикоагулянтной терапии (в некоторых протоколах);
- диагностике аневризмы аорты и расслоения аорты;
- оценке прогноза при сепсисе, онкологических заболеваниях, беременности.
¶Нормальные значения
Референсные значения зависят от метода исследования и возраста пациента. Для большинства современных количественных методов нормой у взрослых считается уровень менее 0,5 мг/л (500 мкг/л, или 500 нг/мл FEU — фибриноген-эквивалентных единиц). У лиц старше 50 лет допустимая граница повышается примерно на 10 мкг/л на каждый год жизни (правило «возраст ÷ 100» в мг/л). У беременных нормальные значения повышены постепенно к третьему триместру.
¶Методы определения
Для количественного определения D-димера используются иммунохимические методы:
- Иммуноферментный анализ (ИФА) — «золотой стандарт», с высокой чувствительностью и специфичностью;
- Иммунотурбидиметрия — быстрый метод, применяемый в автоматических анализаторах;
- Латекс-агглютинация — качественный или полуколичественный быстрый тест (экспресс-тест), используемый в приёмных отделениях.
Важно учитывать, что результаты разных методов не полностью взаимозаменяемы, и для каждого метода существуют свои референсные интервалы.
¶Причины повышения
Повышенный уровень D-димера неспецифичен и наблюдается при многих состояниях:
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Тромбозы | ТГВ, ТЭЛА, тромбозы церебральных синусов |
| Хирургия и травмы | Операции, переломы, ожоги |
| Воспаление и инфекции | Сепсис, пневмония, COVID-19 |
| Беременность и роды | Физиологическое повышение, преэклампсия |
| Онкология | Активные опухолевые процессы |
| Сердечно-сосудистые заболевания | Инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность |
| Печёночная и почечная недостаточность | Замедленный клиренс |
| Возраст | Постепенное повышение после 40–50 лет |
¶Пониженный уровень
Низкий D-димер, как правило, не имеет самостоятельного клинического значения. Исключением является применение антикоагулянтов (гепарин, варфарин), которые снижают активность свёртывания и фибринолиза. Крайне низкий уровень может наблюдаться при наследственных дефицитах факторов свёртывания.
¶Ограничения теста
Высокая чувствительность при низкой специфичности — основное ограничение теста. Повышение D-димера часто не связано с тромбозом, что приводит к большому числу ложноположительных результатов у госпитализированных, пожилых и беременных пациентов. Поэтому результат всегда интерпретируется в комплексе с клинической картиной и шкалами предсказательной вероятности (например, шкалой Уэллса для ТЭЛА). Отрицательный D-димер имеет наибольшую диагностическую ценность: он позволяет исключить ВТЭ при низком клиническом риске.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Диагностика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений»
- Национальные рекомендации по лабораторной диагностике тромбозов
- Учебник «Лабораторная диагностика» (под ред. Каминского В. В.)
- Материалы Всероссийского общества специалистов по клинической лабораторной диагностике
- Рекомендации ESC по венозным тромбоэмболическим осложнениям