Деменция с тельцами Леви¶

Деменция с тельцами Леви (деменция с тельцами Леви, ДТЛ, англ. dementia with Lewy bodies, DLB) — нейродегенеративное заболевание, одно из наиболее распространённых после болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Характеризуется накоплением в нейронах коры головного мозга и подкорковых структур аномальных белковых агрегатов — тельц Леви, состоящих преимущественно из альфа-синуклеина. Клинически проявляется прогрессирующим снижением когнитивных функций, зрительными галлюцинациями, спонтанными колебаниями внимания и симптомами паркинсонизма.

¶Этиология и патогенез

Основу патологической картины составляют тельца Леви — внутриклеточные включения округлой формы, обнаруживаемые в нейронах коры, гиппокампа, ствола мозга и других структурах. Химический состав тельц Леви — преимущественно агрегированный альфа-синуклеин, белок, участвующий в синаптической передаче. При ДТЛ он складывается в фибриллярные структуры, нарушающие функцию нейронов и приводящие к их гибели.

Помимо тельц Леви, при заболевании могут обнаруживаться сопутствующие патологические изменения: амилоидные бляшки и нейрофибриллярные клубочки, характерные для болезни Альцгеймера. Это объясняет частое сочетание клинических проявлений обеих нозологий.

Этиология ДТЛ до конца не установлена. У большинства пациентов генетические мутации не выявляются. Показано, что полиморфизм гена GBA (глюкоцереброзидазы) повышает риск развития заболевания. Описаны семейные формы, связанные с мутациями генов SNCA (альфа-синуклеин), PARK2 и LRRK2, но они составляют небольшую долю случаев.

¶Клиническая картина

Для ДТЛ характерна триада основных проявлений:

Зрительные галлюцинации — обычно детализированные, сценоподобные, часто с людьми или животными. Могут быть ранним симптомом, опережая развитие деменции на годы.
Колебания внимания и сознания — эпизоды спутанности, сонливости, дезориентации, чередующиеся с периодами ясного сознания. Часто усиливаются в вечернее время («закатное спутывание»).
Симптомы паркинсонизма — ригидность, замедленность движений (брадикинезия), постуральная неустойчивость. Тремор покоя менее выражен, чем при болезни Паркинсона.

Дополнительно отмечаются нарушения сна с быстрым движением глаз (РБД-сон, rapid eye movement sleep behavior disorder) — пациенты «играют» сновидения, размахивая руками и издавая звуки. Этот симптом нередко предшествует развитию деменции на 10–20 лет. Также характерны обмороки, вегетативная дисфункция (ортостатическая гипотензия, запоры, нарушение мочеиспускания).

Когнитивные нарушения при ДТЛ затрагивают прежде всего внимание, визуально-пространственные функции и память на фоне относительного сохранения речи. Это отличает профиль дефицита от болезни Альцгеймера, где рано страдает память на факты и события.

¶Диагностика

Диагноз ДТЛ основывается на клинических критериях консорциума DLB Consortium (2005, пересмотрены в 2017 году). Выделяют центральные и поддерживающие признаки.

Центральные критерии:

Прогрессирующее снижение когнитивных функций, нарушающее повседневную деятельность.
Колебания внимания и сознания.
Зрительные галлюцинации.
Спонтанный паркинсонизм.

Диагноз «вероятная ДТЛ» устанавливается при наличии двух и более центральных признаков; «возможная ДТЛ» — при одном.

Инструментальные методы включают:

Дофаминовая сцинтииграфия (DaT-SPECT) — выявление нарушения дофаминовой системы, что подтверждает паркинсонический компонент.
ПЭТ с амилоидными маркерами — помогает исключить или подтвердить сопутствующую патологию Альцгеймера.
МРТ головного мозга — исключение сосудистой патологии и других причин деменции.
Полисомнография — подтверждение РБД-сна.

¶Лечение

Этиотропной терапии ДТЛ не существует; лечение симптоматическое. Ключевая особенность — выраженная чувствительность к нейролептикам. Атипичные антипсихотики (особенно оланзапин, рисперидон) могут вызвать у пациентов с ДТЛ тяжёлые, иногда фатальные реакции: резкое усиление паркинсонизма, нейролептический злокачественный синдром. Из антипсихотиков при ДТЛ допускается применение только клозапина или пимавансерина.

Для когнитивных нарушений используют ингибиторы холинэстеразы (донепезил, ривастигмин), которые показали умеренный эффект при ДТЛ. При паркинсонизме применяют леводопу, хотя её эффективность ограничена, а дозы часто провоцируют галлюцинации. Для РБД-сна назначают клоназепам или мелатонин.

¶Прогноз

Средняя продолжительность жизни после установления диагноза ДТЛ составляет 5–8 лет. Причинами смерти чаще всего служат аспирационная пневмония, падения и сердечно-сосудистые осложнения. Прогноз ухудшают сопутствующая патология Альцгеймера и поздняя диагностика.