Когнитивные нарушения

Когнитивные нарушения — это снижение или утрата одной или нескольких высших психических функций (памяти, внимания, речи, гнозиса, праксиса, исполнительных функций) по сравнению с исходным уровнем человека, обусловленное органическим поражением головного мозга, нейродегенеративными процессами, сосудистыми заболеваниями, травмами, интоксикациями или психическими расстройствами. Когнитивные нарушения могут быть как транзиторными (обратимыми), так и прогрессирующими, приводящими к инвалидизации. Они являются одним из наиболее распространённых нейропсихиатрических синдромов, особенно в пожилом возрасте.

Классификация

Когнитивные нарушения классифицируются по нескольким критериям: степени тяжести, этиологии, локализации поражения и характеру течения.

По степени тяжести

Выделяют три основных уровня:

• Лёгкие когнитивные нарушения (ЛКН). Субъективное и объективное снижение когнитивных функций, которое не препятствует повседневной активности и не достигает уровня деменции. Человек может жаловаться на забывчивость, трудности с концентрацией, но сохраняет самостоятельность в быту и профессиональной деятельности. Диагностируется по нейропсихологическим тестам.
• Умеренные когнитивные нарушения (УКН). Более выраженное снижение, которое выходит за рамки возрастной нормы, но не приводит к полной утрате независимости. Пациент испытывает заметные трудности в сложных видах деятельности (управление финансами, приготовление пищи по рецепту, ориентирование на местности), однако сохраняет способность к самообслуживанию. УКН часто рассматривается как переходная стадия между нормальным старением и деменцией.
• Деменция (тяжёлые когнитивные нарушения). Глобальное, прогрессирующее снижение когнитивных функций, которое приводит к полной утрате независимости и нарушению повседневной активности. Пациент нуждается в постоянном уходе и помощи. Деменция всегда является следствием органического поражения мозга.

По этиологии

Когнитивные нарушения могут быть вызваны:

• Нейродегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера (наиболее частая причина деменции), болезнь Паркинсона, лобно-височная дегенерация, деменция с тельцами Леви, хорея Гентингтона.
• Сосудистые заболевания: последствия инсультов (постинсультные когнитивные нарушения), хроническая ишемия головного мозга (сосудистая деменция), церебральный атеросклероз, гипертоническая энцефалопатия.
• Травматические поражения: черепно-мозговая травма (особенно повторные сотрясения, например, у спортсменов), посттравматическая энцефалопатия.
• Инфекционные и воспалительные заболевания: нейроинфекции (менингит, энцефалит, нейросифилис, ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство), рассеянный склероз, васкулиты.
• Метаболические и токсические нарушения: гипотиреоз, дефицит витамина B12, алкогольная энцефалопатия, отравление тяжёлыми металлами, лекарственные поражения (например, при длительном приёме бензодиазепинов).
• Психические расстройства: депрессия (псевдодеменция), шизофрения, тревожные расстройства.

По локализации поражения

• Корковые нарушения: связаны с поражением коры больших полушарий. Характерны для болезни Альцгеймера (нарушения памяти, речи, праксиса).
• Подкорковые нарушения: связаны с поражением базальных ганглиев, таламуса, белого вещества. Характерны для сосудистой деменции, болезни Паркинсона (замедление мышления, нарушения внимания, апатия).
• Лобные нарушения: связаны с поражением префронтальной коры. Характерны для лобно-височной дегенерации (нарушения исполнительных функций, планирования, контроля импульсов, изменения личности).

Симптомы

Клиническая картина когнитивных нарушений включает:

• Нарушения памяти: ухудшение запоминания новой информации (антероградная амнезия), забывание недавних событий, трудности с воспроизведением дат, имён, мест. При прогрессировании — утрата воспоминаний о прошлом (ретроградная амнезия).
• Нарушения внимания: снижение концентрации, повышенная отвлекаемость, трудности с переключением между задачами.
• Нарушения речи (афазии): трудности с подбором слов (аномия), пониманием обращённой речи (сенсорная афазия), построением фраз (моторная афазия).
• Нарушения гнозиса (агнозии): неспособность узнавать предметы, лица (прозопагнозия), звуки, несмотря на сохранность органов чувств.
• Нарушения праксиса (апраксии): трудности с выполнением целенаправленных действий (одевание, использование инструментов), нарушение последовательности движений.
• Нарушения исполнительных функций: снижение способности к планированию, организации, решению проблем, абстрактному мышлению, самоконтролю. Проявляется импульсивностью, ригидностью мышления, апатией.
• Психоэмоциональные симптомы: депрессия, тревога, апатия, раздражительность, агрессия, бред, галлюцинации (чаще при деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера на поздних стадиях).

Диагностика

Диагностика когнитивных нарушений проводится врачом-неврологом, психиатром или нейропсихологом и включает:

1. Сбор анамнеза: жалобы пациента и его родственников, оценка динамики симптомов, наличие факторов риска (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, травмы головы, наследственность).
2. Нейропсихологическое тестирование: стандартизированные шкалы и тесты для объективной оценки когнитивных функций. Наиболее распространённые: Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA), Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), тест рисования часов, тест на вербальную беглость.
3. Инструментальные методы:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — позволяет выявить атрофию (уменьшение объёма) определённых областей (например, гиппокампа при болезни Альцгеймера), сосудистые изменения, опухоли, гидроцефалию.
• Компьютерная томография (КТ) — для оценки структурных изменений.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — для оценки метаболизма глюкозы и выявления амилоидных бляшек (при болезни Альцгеймера).
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — для исключения эпилептической активности.

1. Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, уровень витамина B12, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ), серологические тесты на нейроинфекции (ВИЧ, сифилис), генетическое тестирование (например, на аполипопротеин E4 при болезни Альцгеймера).

Лечение и профилактика

Лечение когнитивных нарушений зависит от этиологии и степени тяжести. Основные направления:

• Этиотропная терапия: лечение основного заболевания (гипотиреоза, дефицита витамина B12, сосудистых факторов риска — гипертонии, диабета). При инфекционных поражениях — антибиотики или противовирусные препараты.
• Симптоматическая терапия:
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин — применяются при болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой деменции. Улучшают когнитивные функции и замедляют прогрессирование.
• Антагонисты NMDA-рецепторов: мемантин — используется при умеренной и тяжёлой деменции, в том числе при болезни Альцгеймера.
• Ноотропы и нейропротекторы: препараты с доказанной эффективностью (например, цитиколин, пирацетам) применяются ограниченно, в основном при сосудистых и травматических поражениях.
• Психофармакотерапия: антидепрессанты, антипсихотики (при психотических симптомах), стабилизаторы настроения — для коррекции сопутствующих психоэмоциональных расстройств.
• Немедикаментозные методы:
• Когнитивная реабилитация: тренировки памяти, внимания, исполнительных функций с помощью специальных упражнений и компьютерных программ.
• Психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия для снижения тревоги и депрессии.
• Физическая активность: аэробные нагрузки улучшают мозговой кровоток и нейропластичность.
• Социальная поддержка: помощь родственников, группы взаимопомощи, организация дневного ухода.

Профилактика включает контроль сосудистых факторов риска (артериальное давление, уровень холестерина, глюкозы), отказ от курения и злоупотребления алкоголем, поддержание когнитивной активности (чтение, обучение, решение головоломок), здоровое питание (средиземноморская диета), регулярную физическую нагрузку и социальную вовлечённость.

Прогноз

Прогноз зависит от причины. При обратимых формах (например, гипотиреоз, дефицит витамина B12) полное восстановление возможно после коррекции основного заболевания. При нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, лобно-височная дегенерация) когнитивные нарушения неуклонно прогрессируют, приводя к тяжёлой деменции и смерти в течение 5–10 лет после постановки диагноза. При сосудистой деменции течение может быть ступенчатым, с периодами стабилизации и ухудшения. Умеренные когнитивные нарушения часто трансформируются в деменцию (около 10–15% в год), но у части пациентов состояние может оставаться стабильным.

Эпидемиология

Когнитивные нарушения широко распространены среди пожилого населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 55 миллионов человек с деменцией, и ежегодно регистрируется около 10 миллионов новых случаев. В России, по оценкам, около 2 миллионов человек страдают деменцией, а лёгкие и умеренные когнитивные нарушения встречаются у 20–30% людей старше 65 лет. Основным фактором риска является возраст: после 65 лет распространённость деменции удваивается каждые 5 лет.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Деменция. Информационный бюллетень. 2023.
2. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (Российское общество неврологов, 2020).
3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2011.
4. Petersen R.C. Mild cognitive impairment as a clinical entity and treatment target. Arch Neurol. 2004;61(12):1890-1892.
5. McKhann G.M., Knopman D.S., Chertkow H. et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups. Alzheimers Dement. 2011;7(3):263-269.