Дисбиоз влагалища у женщин¶

Дисбиоз влагалища (бактериальный вагиноз) — нарушение состава нормальной микрофлоры влагалища, при котором снижается количество молочнокислых бактерий (лактобацилл) и увеличивается доля условно-патогенных микроорганизмов. В мазке на флору это проявляется характерными изменениями: снижением или отсутствием палочек Дедерлейна, наличием ключевых клеток, повышением лейкоцитов и обилием кокковой флоры. Состояние не является инфекцией в привычном смысле — оно связано с дисбалансом собственной микрофлоры, а не с проникновением чужеродного возбудителя.

¶Нормальная микрофлора влагалища

У здоровой женщины репродуктивного возраста до 90–95 % микрофлоры влагалища составляют лактобациллы (палочки Дедерлейна). Эти бактерии перерабатывают гликоген эпителия в молочную кислоту, поддерживая кислую среду (pH 3,8–4,5). Кислотность подавляет рост патогенных и условно-патогенных бактерий, а также грибов рода Candida. Допускается небольшое присутствие других микроорганизмов — Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Atopobium vaginae, стрептококков, стафилококков — в количествах, не нарушающих баланс.

¶Причины и факторы риска

К основным причинам развития дисбиоза относят:

• Гормональные изменения — снижение уровня эстрогенов (при менопаузе, беременности, на фоне некоторых контрацептивов) уменьшает содержание гликогена в эпителии, а значит и питательную среду для лактобацилл.
• Антибактериальная терапия — системный приём антибиотиков подавляет не только патогенную, но и нормальную флору.
• Использование антисептиков — спринцевания, агрессивные средства гигиены нарушают кислотный барьер.
• Смена полового партнёра — новые микроорганизмы могут вытеснить местную флору (при этом дисбиоз не относится к инфекциям, передаваемым половым путём, но половая активность является фактором риска).
• Иммунодефициты, хронические стрессы, заболевания эндокринной системы.

¶Проявления

Дисбиоз влагалища часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях женщины отмечают:

• однородные сливкообразные выделения серовато-белого цвета;
• неприятный «рыбный» запах, усиливающийся после полового контакта;
• жжение и зуд различной степени выраженности;
• дискомфорт при мочеиспускании.

Симптомы неспецифичны и могут совпадать с проявлениями кандидоза или инфекций, передаваемых половым путём, поэтому окончательный диагноз ставится по результатам лабораторных исследований.

¶Диагностика: мазок на флору

Основной метод выявления дисбиоза — мазок (бактериоскопия) из влагалища. При исследовании оценивают:

Ключевые клетки — это слущенные клетки плоского эпителия, плотно покрытые мелкими коккобациллами (чаще Gardnerella vaginalis). Их наличие — один из основных диагностических признаков бактериального вагиноза.

Дополнительно применяют:

• ПЦР-диагностику Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus — для подтверждения состава флоры;
• тест на аминный запах (amine test) — при добавлении щёлочи к выделениям появляется характерный рыбный запах;
• оценку по шкале Ньюджента — количественная система баллов, основанная на соотношении лактобацилл, Gardnerella и Mobiluncus.

¶Классификация

По тяжести выделяют три степени дисбиоза:

1. Компенсированный — лактобациллы сохранены, обнаруживаются единичные ключевые клетки, pH в норме.
2. Субкомпенсированный — количество палочек снижено, ключевые клетки обнаруживаются умеренно, pH смещён в щелочную сторону.
3. Декомпенсированный — лактобациллы практически отсутствуют, обильная коккобациллярная флора, много ключевых клеток, pH выше 5,0.

¶Лечение

Терапия направлена на подавление условно-патогенной флоры и восстановление лактобацилл. Применяют:

• Метронидазол (в том числе в форме геля) или Клиндамицин — против анаэробов и Gardnerella.
• Пробиотики с лактобактериями (свечи, капсулы) — для повторного заселения влагалища нормальной флорой.
• Иммуномодуляторы — по показаниям.
• Отказ от спринцеваний и агрессивных гигиенических средств на период лечения.

Половому партнёру лечение обычно не назначают, если у него нет проявлений уретрита; при рецидивах рекомендуют одновременное обследование и лечение обоих партнёров.

¶Возможные осложнения

Нелечённый дисбиоз повышает риск:

• восходящих инфекций — цервицита, эндометрита, сальпингита;
• осложнений беременности — преждевременных родов, хориоамнионита;
• повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путём, включая ВИЧ;
• осложнений после гинекологических операций.

¶Профилактика

Профилактические меры включают отказ от необоснованного применения антибиотиков и антисептиков, использование мягких средств гигиены, ношение белья из натуральных тканей, контроль хронических заболеваний и своевременное лечение гормональных нарушений. Плановые мазки на флору рекомендуется сдавать 1–2 раза в год, а при появлении характерных выделений — обращаться к гинекологу без промедления.

Источники:

• Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, А. Н. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Бактериальный вагиноз: клинические рекомендации Минздрава РФ.
• Савельева Г. М., Стрижаков А. Н. Акушерство: учебник для вузов.
• Приказ Минздрава РФ «Об утверждении клинических рекомендаций по ведению пациенток с бактериальным вагинозом».