Дисмургия — нарушение процесса заживления ран¶

Дисмургия — это патологическое нарушение процесса заживления ран, проявляющееся в виде избыточного или недостаточного образования рубцовой ткани, а также в нарушении сроков и качества регенерации. Термин происходит от греческих слов dys (нарушение) и ergon (работа, процесс) и охватывает широкий спектр состояний, при которых нормальный восстановительный процесс тканей после повреждения протекает с отклонениями. К дисмургическим состояниям относят гипертрофические и келоидные рубцы, атрофические рубцы, замедленное заживление, а также некоторые формы хронических ран.

¶Этиология и патогенез

Заживление раны — это многоэтапный процесс, включающий стадии воспаления, пролиферации и ремоделирования. Дисмургия возникает при нарушении любого из этих этапов. Основными причинами развития дисмургических состояний являются:

• Механические факторы — повышенное натяжение краёв раны, повторная травма рубца, давление на заживающую ткань.
• Инфекционные осложнения — бактериальная контаминация раны приводит к затяжному воспалению и избыточной пролиферации соединительной ткани.
• Генетическая предрасположенность — у лиц негроидной расы келоидные рубцы встречаются значительно чаще, что связано с особенностями активности фибробластов.
• Гормональные нарушения — избыток кортизола, гормонов щитовидной железы, половых гормонов влияет на скорость и качество регенерации.
• Нарушение кровоснабжения — ишемия тканей замедляет доставку кислорода и питательных веществ к заживающей ране.
• Системные заболевания — сахарный диабет, васкулиты, болезни соединительной ткани.
• Лекарственные средства — кортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты нарушают нормальное течение репаративных процессов.

Патогенез дисмургии связан с дисбалансом между синтезом и деградацией внеклеточного матрикса. При избыточной продукции коллагена фибробластами формируются гипертрофические и келоидные рубцы; при недостаточной регенерации — атрофические рубцы и хронические раны.

¶Классификация

Дисмургические состояния подразделяют на несколько групп в зависимости от характера нарушения:

¶Гипертрофические рубцы

Возникают в пределах границ раны, характеризуются избыточным разрастанием соединительной ткани, возвышаются над уровнем кожи, но не распространяются за пределы первоначального повреждения. Со временем могут уменьшаться в объёме и бледнеть.

¶Келоидные рубцы

Отличаются от гипертрофических склонностью к росту за пределы раны, плотной консистенцией, зудом и болезненностью. Келоиды склонны к рецидивированию после хирургического иссечения. Морфологически представлены грубыми пучками плотно упакованного коллагена I и III типов, расположенными хаотично.

¶Атрофические рубцы

Формируются при недостаточной пролиферации соединительной ткани, выглядят как вдавления в коже. Типичный пример — рубцы после акне, ветряной оспы, а также стрии (растяжки).

¶Замедленное заживление и хронические раны

К этой группе относят раны, не заживающие в течение 8 недель и более: трофические язвы при варикозной болезни, диабетические язвы стоп, пролежни. Механизм связан с нарушением микроциркуляции, иннервации и местного иммунитета.

¶Диагностика

Диагноз дисмургии устанавливается на основании клинической картины, анамнеза и оценки динамики заживления. Дополнительно применяют:

• Ультразвуковое исследование — для оценки кровотока в рубцовой ткани и глубины поражения.
• Лазерную допплеровскую флоуметрию — для определения перфузии тканей.
• Гистологическое исследование — при подозрении на злокачественное перерождение рубца (редкий, но возможный исход длительно существующих дисмургических изменений).
• Оценку размеров и эластичности рубца — с помощью специальных шкал и эластометрии.

¶Лечение

Тактика лечения зависит от формы дисмургии. Основные методы включают:

• Консервативную терапию — силиконовые гели и пластыри, давящие повязки, локальное применение кортикостероидов (триамцинолон), 5-фторурацила, блокаторов кальциевых каналов (верапамил).
• Физиотерапию — ультразвук, фонофорез, магнитотерапию, лазерную терапию.
• Хирургическое лечение — иссечение келоидов с последующей лучевой терапией или давящей иммобилизацией для профилактики рецидива.
• Инъекционные методики — внутрирубцовое введение кортикостероидов, коллагеназы, интерферона.
• Альтернативные подходы — криотерапия, дермабразия, химические пилинги при атрофических рубцах.

При хронических ранах основу лечения составляет устранение причины (коррекция венозной недостаточности, декомпенсации диабета), хирургическая обработка и современные перевязочные средства.

¶Профилактика

Профилактика дисмургии включает правильное ведение раны на всех этапах заживления: минимальное натяжение краёв при ушивании, контроль инфекции, раннее применение силиконовых средств, избегание избыточного солнечного облучения рубца. Лицам с отягощённой наследственностью по келоидам рекомендуют избегать необязательных хирургических вмешательств и пирсинга.

¶Историческая справка

Понятие дисмургии введено в российскую и советскую хирургическую школу для обозначения группы состояний, объединяемых ранее под общим термином «патологическое рубцевание». В зарубежной литературе чаще используется термин «abnormal scarring». Изучением келоидных рубцов занимались ещё античные врачи, а первое систематическое описание келоида принадлежит Альбрехту Дюреру и Джозефу Диттону (1816). В XX веке вклад в изучение дисмургии внесли советские хирурги Н. Н. Бурденко, А. А. Вишневский, а также А. В. Вишневский в области разработки методов лечения ожоговых рубцов.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Персианинов Л. С. «Неотложная хирургия»
• Руководство по комбустиологии (ожоговой хирургии)
• Клинические рекомендации РАХИ (Российской ассоциации хирургов)