Дисплазия желудка¶

Дисплазия желудка — патологическое изменение (дисплазия) слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением дифференцировки клеток эпителия, их структурной и функциональной перестройкой. Относится к предопухолевым состояниям слизистой оболочки желудка и рассматривается в онкологии и гастроэнтерологии как ключевой этап в цепи «хронический гастрит → дисплазия → рак желудка». По международной классификации ВОЗ дисплазия подразделяется на низкой степени (low-grade dysplasia, LGD) и высокой степени (high-grade dysplasia, HGD).

¶Этиология и патогенез

Основные факторы риска развития дисплазии слизистой желудка:

• Хронический Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит — ведущая причина. Инфекция поддерживает хроническое воспаление, которое постепенно приводит к атрофии желёз, кишечной метаплазии, а затем к дисплазии.
• Аутоиммунный атрофический гастрит — с образованием аутоантител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла.
• Наследственная предрасположенность — семейный аденоматозный полипоз, синдром Линча и другие наследственные синдромы повышают риск дисплазии и рака желудка.
• Пищевые факторы — избыточное потребление солёной, копчёной, маринованной пищи, нитритов и нитратов.
• Вредные привычки — курение, употребление алкоголя.
• Генетические факторы — мутации генов CDH1 (кадгерин-1), TP53 и другие.

Патогенез связан с постепенным накоплением молекулярных повреждений в клетках эпителия на фоне хронического воспаления. Воспалительные медиаторы и продукты окислительного стресса вызывают повреждения ДНК, нарушение репарации и пролиферации клеток, что в итоге приводит к появлению клеток с атипичными свойствами.

¶Классификация

Согласно рекомендациям ВОЗ (2019) и системе Венской классификации, дисплазия желудка подразделяется:

Также выделяют неопределённую степень дисплазии (indefinite for dysplasia) — случаи, когда атипия есть, но её степень невозможно уверенно оценить.

¶Диагностика

Диагностика основана на эндоскопическом исследовании с биопсией по протоколу Сиднея (Sydney protocol) — обязательная биопсия антрального отдела, тела желудка и угла по обеим сторонам, а также любых видимых поражений.

Эндоскопические признаки, позволяющие заподозрить дисплазию:

• участки атрофии слизистой с кишечной метаплазией;
• плоские или слегка приподнятые очаги эритемы (красные пятна);
• беловатые участки (обусловленные кишечной метаплазией);
• нарушение сосудистого рисунка.

Для повышения точности диагностики применяются:

• Хромоэндоскопия — окрашивание слизистой индиго кармином, метиленовым синим, кристаллическим фиолетовым.
• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — оценка глубины поражения стенки.
• Узкополосная визуализация (NBI, FICE, I-Scan) — подчёркивание структуры сосудов и поверхностного рельефа.
• Конфокальная лазерная эндомикроскопия — «оптическая биопсия» в реальном времени.

Гистологическое исследование остаётся «золотым стандартом» диагностики дисплазии.

¶Лечение

¶Дисплазия низкой степени

Тактика ведения зависит от результата повторной биопсии через 6–12 месяцев:

• при подтверждении LGD на фоне хронического гастрита — эрадикация Helicobacter pylori и динамическое наблюдение с повторной эндоскопией;
• при подтверждении LGD в области кишечной метаплазии или атрофии — рассмотрение вопроса об эндоскопической резекции слизистой (ЭРС);
• при неподтверждении дисплазии — наблюдение по общепринятой схеме.

¶Дисплазия высокой степени

Показано эндоскопическое удаление поражённого участка:

• Эндоскопическая резекция слизистой (ESD) — метод выбора, позволяет удалить поражение en bloc с последующим гистологическим исследованием;
• Эндоскопическая подслизистая диссекция — альтернативный вариант.

При неполном удалении, рецидиве или признаках инвазивного рака показана хирургическая операция с лимфаденэктомией.

¶Прогноз

Прогноз при дисплазии зависит от степени, наличия сопутствующей атрофии и метаплазии, а также от эффективности эрадикации H. pylori. Эрадикация инфекции снижает риск прогрессии дисплазии и даже может приводить к регрессу ранних изменений. Дисплазия высокой степени без лечения существенно повышает риск развития инвазивного рака желудка.

¶Скрининг

В странах с высокой распространенностью рака желудка (Япония, Южная Корея, Китай, Россия) рекомендованы эндоскопические программы скрининга у пациентов с хроническим гастритом, атрофией и кишечной метаплазией. В России дисплазия выявляется преимущественно при плановых и внеплановых эндоскопических исследованиях, однако систематический скрининг пока не внедрён повсеместно.

¶Источники

• ВОЗ. Classification of Tumours of the Digestive System. 5th edition, 2019.
• Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению предопухолевых заболеваний желудка.
• Dixon M. F. et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. 1996.
• Pimentel-Nunes P. et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: Endoscopic submucosal dissection for superficial gastrointestinal lesions. 2015.