Доконтактная профилактика ВИЧ

Доконтактная профилактика ВИЧ (PrEP, от англ. Pre-Exposure Prophylaxis) — это метод предотвращения заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у ВИЧ-отрицательных людей, заключающийся в регулярном или эпизодическом приёме антиретровирусных препаратов до возможного контакта с вирусом. При правильном соблюдении режима приёма эффективность PrEP в предотвращении полового пути передачи ВИЧ превышает 99 %, а при парентеральном (через кровь) — более 90 %. Доконтактная профилактика является одним из ключевых компонентов глобальной стратегии по снижению числа новых случаев ВИЧ-инфекции, наряду с постконтактной профилактикой, использованием презервативов и тестированием.

История

Ранние исследования

Идея использования антиретровирусных препаратов для профилактики ВИЧ возникла в начале 2000-х годов, когда стало очевидно, что существующие методы (презервативы, обучение безопасному поведению) не позволяют полностью остановить эпидемию. Первые доклинические исследования на животных, проведённые в 2005–2006 годах, показали, что тенофовир и эмтрицитабин могут предотвращать заражение обезьян вирусом иммунодефицита.

Ключевые клинические испытания

Первым крупным клиническим испытанием, доказавшим эффективность PrEP, стало исследование iPrEx (2010 год), в котором участвовали 2499 мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), из Перу, Эквадора, Бразилии, Таиланда и США. Участники, принимавшие комбинацию тенофовира и эмтрицитабина ежедневно, показали снижение риска заражения ВИЧ на 44 % в целом, а среди тех, кто соблюдал режим регулярно, — на 92 %.

В 2011 году исследование Partners PrEP среди серодискордантных пар (один партнёр ВИЧ-положительный, другой — отрицательный) в Кении и Уганде продемонстрировало снижение риска передачи ВИЧ на 75 % при приёме тенофовира и на 90 % при приёме комбинации тенофовира и эмтрицитабина. Исследование TDF2 (2011 год) в Ботсване среди гетеросексуальных мужчин и женщин показало эффективность 62 %.

В 2012 году исследование VOICE среди женщин в Южной Африке, Уганде и Зимбабве не выявило значимого эффекта из-за низкой приверженности лечению (менее 30 % участниц регулярно принимали препарат), что подчеркнуло важность соблюдения режима.

Одобрение и внедрение

В 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило комбинацию тенофовира и эмтрицитабина (торговое название «Трувада») для доконтактной профилактики ВИЧ у взрослых. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2015 году рекомендовала PrEP для всех групп населения с высоким риском заражения. По состоянию на 2024 год PrEP зарегистрирована в более чем 80 странах, включая Россию, где она доступна по рецепту, но не входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Механизм действия

Фармакология

Основные препараты для PrEP — тенофовира дизопроксила фумарат (TDF) и эмтрицитабин (FTC), которые относятся к классу нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. После приёма внутрь они фосфорилируются в клетках до активных метаболитов — тенофовира дифосфата и эмтрицитабина трифосфата, которые встраиваются в цепь вирусной ДНК в процессе обратной транскрипции, блокируя её синтез. Это предотвращает интеграцию вирусного генома в геном клетки-хозяина и последующую репликацию ВИЧ.

Концентрация в тканях

Для достижения защитного уровня препарата в слизистых оболочках половых путей и прямой кишки требуется регулярный приём. При ежедневном режиме стабильная концентрация в тканях достигается через 7 дней для ректальной слизистой и через 20 дней для вагинальной. При эпизодическом режиме (по требованию) препарат принимают за 2–24 часа до предполагаемого контакта, затем через 24 часа и через 48 часов после контакта.

Виды и схемы приёма

Ежедневный приём

Наиболее распространённая схема — одна таблетка комбинированного препарата (тенофовир 300 мг + эмтрицитабин 200 мг) ежедневно в одно и то же время. Рекомендуется для людей с регулярным или непредсказуемым риском заражения, а также для женщин (из-за более медленного достижения защитной концентрации в вагинальной слизистой).

Эпизодический приём (по требованию)

Схема «2-1-1»: 2 таблетки за 2–24 часа до предполагаемого полового контакта, затем по 1 таблетке через 24 и 48 часов после первой дозы. Эффективность доказана для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, при условии не более 4 контактов в месяц. Для женщин и при парентеральном пути передачи эта схема не рекомендуется.

Инъекционная форма

В 2021 году FDA одобрило каботегравир (ингибитор интегразы) в виде инъекций пролонгированного действия (каждые 2 месяца) для доконтактной профилактики. Исследование HPTN 083 (2020 год) показало, что инъекционный каботегравир эффективнее ежедневного приёма таблетированных препаратов на 66 % за счёт более высокой приверженности. В России инъекционная форма не зарегистрирована по состоянию на 2024 год.

Эффективность и безопасность

Эффективность

При условии регулярного приёма (не менее 4 таблеток в неделю при ежедневной схеме) эффективность PrEP в предотвращении полового пути передачи ВИЧ превышает 99 %. При парентеральном пути (например, при использовании общих игл) эффективность составляет около 90 %, так как препараты не накапливаются в крови в достаточной концентрации для блокировки вируса при прямом попадании в кровоток.

Побочные эффекты

Наиболее частые побочные эффекты (в первые 1–4 недели приёма): тошнота, диарея, головная боль, метеоризм. Они обычно проходят самостоятельно. Долгосрочные риски включают снижение минеральной плотности костной ткани (на 1–2 % за 2 года) и повышение уровня креатинина в крови (обратимо после отмены). При приёме тенофовира у людей с исходными заболеваниями почек возможна нефротоксичность, поэтому перед началом PrEP обязателен скрининг функции почек.

Резистентность

Риск развития резистентности ВИЧ к препаратам PrEP минимален при условии, что человек не инфицирован на момент начала приёма. Если заражение уже произошло, приём PrEP может способствовать появлению мутаций устойчивости. Поэтому перед началом профилактики обязательно тестирование на ВИЧ (антиген/антитела) и, при наличии симптомов острой ВИЧ-инфекции, — тест на РНК ВИЧ.

Применение в России

Правовой статус

В России доконтактная профилактика ВИЧ регулируется приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2012 года № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией». PrEP не входит в стандарты оказания медицинской помощи и не финансируется из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Препараты (тенофовир + эмтрицитабин) отпускаются по рецепту врача и приобретаются пациентом самостоятельно. Стоимость месячного курса в 2024 году составляет от 3 000 до 8 000 рублей в зависимости от производителя (дженерики).

Доступность

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в 2023 году PrEP в России получали около 15 000 человек, что составляет менее 5 % от целевой группы (люди с высоким риском заражения, включая МСМ, людей, употребляющих инъекционные наркотики, и работников секс-бизнеса). Основные барьеры: высокая стоимость, отсутствие информированности среди врачей и пациентов, стигматизация.

Рекомендации

Российские клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» (2023 год) рекомендуют PrEP для следующих групп:

• люди, имеющие половые контакты с ВИЧ-положительными партнёрами без использования презервативов;
• мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, при наличии нескольких половых партнёров или анальных контактов без презерватива;
• люди, употребляющие инъекционные наркотики, при совместном использовании игл;
• работники коммерческого секса.

Критика и ограничения

Этические аспекты

Критики PrEP указывают на риск «поведенческой компенсации» — снижения использования презервативов на фоне приёма препарата, что может привести к росту заболеваемости другими инфекциями, передаваемыми половым путём (ИППП). Исследования (например, PROUD, 2015 год) показали, что среди пользователей PrEP частота сифилиса, гонореи и хламидиоза увеличивается на 30–50 %, что требует регулярного скрининга на ИППП.

Экономические ограничения

Высокая стоимость PrEP (особенно оригинальных препаратов) ограничивает её доступность в странах с низким и средним уровнем дохода. В 2023 году ВОЗ рекомендовала переход на более дешёвые дженерики, что позволило снизить стоимость до 50–100 долларов в год в некоторых странах (например, в Индии и ЮАР). В России дженерики доступны, но не субсидируются государством.

Проблема приверженности

Эффективность PrEP напрямую зависит от соблюдения режима приёма. В реальных условиях, по данным мета-анализа 2022 года, только 40–60 % пользователей принимают препарат регулярно через 12 месяцев после начала. Для повышения приверженности используются напоминания в мобильных приложениях, консультирование и инъекционные формы.

Интересные факты

• Первый случай успешной доконтактной профилактики ВИЧ у человека был зафиксирован в 2010 году в рамках исследования iPrEx.
• В 2023 году FDA одобрило первый препарат для PrEP в виде вагинального кольца (дапивирин), которое выделяет антиретровирусный препарат в течение 28 дней.
• В России PrEP впервые была рекомендована официально в 2019 году в рамках пилотного проекта в Москве и Санкт-Петербурге.

Источники

• Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых», Министерство здравоохранения РФ, 2023.
• Grant R.M. et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men // New England Journal of Medicine, 2010.
• Baeten J.M. et al. Antiretroviral Prophylaxis for HIV Prevention in Heterosexual Men and Women // New England Journal of Medicine, 2012.
• Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации по доконтактной профилактике ВИЧ, 2015 (обновление 2022).
• Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Статистический сборник, 2023.