Эмболизация маточных артерий¶

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — малоинвазивная эндоваскулярная процедура, при которой в ветви маточных артерий вводится эмболический материал с целью прекращения кровоснабжения патологического очага в матке. Метод относится к рентгенохирургии и применяется главным образом для лечения миомы матки, а также при аденомиозе и в ряде случаев при послеродовых и послеоперационных кровотечениях. Процедура выполняется без разреза, через прокол бедренной артерии, и позволяет сохранить матку.

¶История

Техника эмболизации сосудов разрабатывалась в интервенционной радиологии с 1970-х годов. Первоначально метод применялся для остановки кровотечений различной локализации. В 1979 году французский врач Жак-Анри Равено (J.-H. Ravina) использовал эмболизацию маточных артерий перед хирургическим удалением миомы, чтобы уменьшить интраоперационную кровопотерю. Было отмечено, что после процедуры размеры узлов уменьшаются, а симптомы ослабевают, что привело к отказу от операции у части пациенток. С 1990-х годов ЭМА стала самостоятельным методом лечения миомы и распространилась в Европе и Северной Америке; в России методику начали внедрять в конце 1990-х — начале 2000-х годов.

¶Анатомические и физиологические основы

Матка получает кровоснабжение преимущественно из двух маточных артерий — ветвей внутренней подвздошной артерии, которые анастомозируют с яичниковыми артериями. Миоматозные узлы отличаются повышенной васкуляризацией и высокой чувствительностью к ишемии. Прекращение артериального притока приводит к гипоксии ткани узла, её некрозу и последующему замещению соединительной тканью. Миометрий и эндометрий обладают развитой коллатеральной сетью и восстанавливаются за счёт коллатерального кровотока, что обеспечивает избирательность воздействия.

¶Показания и противопоказания

Основные показания:

• симптомная миома матки (обильные менструации, анемия, боль, давление на соседние органы);
• аденомиоз с меноррагией;
• отказ пациентки от хирургического вмешательства или наличие противопоказаний к операции;
• подготовка к миомэктомии для снижения кровопотери;
• послеродовые и послеабортные кровотечения (в ряде клинических ситуаций).

Противопоказания включают беременность, острые воспалительные заболевания, выраженную почечную и печёночную недостаточность, нарушения свёртывающей системы крови, непереносимость контрастного вещества, злокачественные новообразования матки и придатков, а также субсерозные узлы на тонкой ножке из-за риска их отрыва.

¶Методика проведения

Процедура выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией. Через пункцию общей бедренной артерии вводится катетер, который под рентгеноскопическим контролем проводится в маточные артерии. После ангиографии, подтверждающей расположение катетера, вводится эмболический агент. В качестве эмболов используют частицы поливинилового спирта, желатиновые микрочастицы, микросферы. Контрольная ангиография подтверждает прекращение кровотока. Средняя продолжительность вмешательства — от 30 до 90 минут.

¶Клинический эффект и восстановление

После процедуры наблюдается ишемическая боль, купируемая анальгетиками. В первые месяцы отмечается уменьшение объёма менструальной кровопотери, затем — постепенное сокращение размеров узлов (в среднем на 30–50 % в течение года). Восстановление трудоспособности происходит в течение нескольких дней. Фертильность в большинстве случаев сохраняется, однако влияние ЭМА на репродуктивную функцию остаётся предметом исследований.

¶Осложнения

Возможные осложнения: постэмболизационный синдром (боль, лихорадка, тошнота), инфекция с развитием эндометрита, ишемия и некроз узла с отторжением, нарушение менструального цикла, аменорея при эмболизации яичниковых ветвей, повреждение сосудов в месте пункции. Частота серьёзных осложнений, по данным литературы, невелика.

¶Сравнение с другими методами

¶Распространение в России

В Российской Федерации ЭМА выполняется в крупных многопрофильных стационарах и специализированных центрах. Метод включён в клинические рекомендации по ведению пациенток с миомой матки. Развитие сдерживается необходимостью наличия ангиографического оборудования и подготовленных рентгенохирургов.

¶Критика и дискуссионные вопросы

Обсуждаются отдалённые результаты, риск рецидива, влияние на овариальный резерв и исходы беременности после ЭМА. Часть специалистов указывает на ограниченность рандомизированных исследований. Выбор между ЭМА и органосохраняющей операцией определяется индивидуально.

Источники: клинические рекомендации по диагностике и лечению миомы матки; руководства по интервенционной радиологии; обзоры по эндоваскулярной эмболизации; публикации J.-H. Ravina и последующие исследования по ЭМА.