Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография¶

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — инвазивный метод диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, основанный на сочетании эндоскопии и рентгеноскопии. Процедура заключается во введении эндоскопа в двенадцатиперстную кишку, катетеризации большого дуоденального сосочка (БДС) с последующим контрастированием желчных и панкреатических протоков под рентгенологическим контролем. В современной клинической практике ЭРХПГ выполняет преимущественно лечебную функцию, тогда как для чистой диагностики чаще применяются менее инвазивные методы (МРХПГ, эндосонография).

¶История

Первая эндоскопическая канюляция большого дуоденального сосочка была выполнена японским хирургом И. Ои в 1968 году. В 1970-х годах процедура получила распространение в Европе и США. Ключевым этапом развития стало внедрение в 1974 году эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), что превратило ЭРХПГ из диагностической манипуляции в полноценный метод малоинвазивной хирургии. В последующие десятилетия совершенствовались инструменты, появились литотрипсия, стентирование протоков и назобилиарное дренирование.

¶Показания

ЭРХПГ показана при следующих состояниях:

• Холедохолитиаз — камни общего желчного протока, особенно при неэффективности или невозможности лапароскопической холецистэктомии.
• Стенозы и стриктуры желчных протоков (доброкачественные и злокачественные).
• Опухоли зоны БДС, желчных протоков и головки поджелудочной железы для уточнения стадии и паллиативного лечения.
• Холангит и билиарный панкреатит — для декомпрессии протоков.
• Подтекание желчи после холецистэктомии или травмы.
• Хронический панкреатит с протоковой гипертензией.

¶Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями являются острый панкреатит (кроме билиарного), острые инфекционные процессы, тяжёлые нарушения свёртываемости крови, декомпенсированные заболевания сердца и лёгких, а также отказ пациента. Относительные противопоказания включают перенесённые реконструктивные операции на желудке (гастроеюностомия по Бальфуру, операция Ру), выраженный стеноз пищевода.

¶Методика проведения

Процедура выполняется под внутривенной седацией или общим обезболиванием. Эндоскоп (дуоденоскоп с боковой оптикой) проводится через рот, пищевод и желудок в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. После визуализации БДС его канюлируют тонким катетером. В протоки вводится рентгеноконтрастное вещество, затем выполняется серия рентгеновских снимков для оценки анатомии протоков, наличия камней, стриктур или новообразований.

При обнаружении патологии выполняются лечебные манипуляции:

• Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — рассечение сфинктера Одди для удаления камней или установки стента.
• Извлечение камней корзинкой Дормиа или баллонным катетером.
• Стентирование — установка пластиковых или саморасширяющихся металлических стентов для восстановления оттока желчи.
• Назобилиарное дренирование — временное наружное дренирование протоков.

¶Осложнения

ЭРХПГ относится к процедурам с высоким риском осложнений. Наиболее частые из них:

• Острый панкреатит — встречается в 3–10% случаев, является ведущей причиной летальности после процедуры.
• Кровотечение после папиллосфинктеротомии (1–2%).
• Перфорация стенки кишки или протока (менее 1%).
• Холангит и сепсис (1–3%), особенно при неполном дренировании застойных протоков.

Летальность при ЭРХПГ составляет около 0,1–0,5%. Для снижения риска панкреатита применяются профилактические меры: ректальное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, диклофенак), установка временного панкреатического стента, ограничение числа канюляций.

¶Альтернативные методы

В диагностических целях ЭРХПГ всё чаще заменяется магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (МРХПГ) — неинвазивным методом, не требующим контрастирования. Для оценки стенок протоков и окружающих тканей применяется эндосонография (ЭУС), позволяющая также выполнять пункционную биопсию. При неудачной или невозможной ЭРХПГ используется чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) или хирургическое вмешательство.

¶Значение в медицине

ЭРХПГ остаётся «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза и обструктивных заболеваний желчных путей, позволяя избегать открытых операций у значительной части пациентов. Процедура требует высокой квалификации врача-эндоскописта и наличия современного оборудования, включая рентгеновскую установку C-дуга. В России ЭРХПГ выполняется в крупных многопрофильных стационарах и специализированных центрах эндоскопической хирургии.

¶Источники

• Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография: руководство / под ред. Ю. С. Полушкина. — СПб., 2005.
• Cotton P. B., Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. — Blackwell Publishing, 2006.
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению холедохолитиаза, 2021.