Энкопрез — расстройство контроля дефекации¶

Энкопрез — это расстройство контроля дефекации, заключающееся в непроизвольном или намеренном недержании кала у детей старше 4 лет (возраст, к которому в норме формируется контроль над функцией кишечника) при отсутствии врождённых аномалий развития толстой кишки. По международной классификации болезней МКБ-10 энкопрез кодируется рубрикой F98.1 (энкопрез неорганической природы) и относится к группе поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся обычно в детском и подростковом возрасте. Распространённость энкопреза среди детей 5–16 лет оценивается примерно в 1–3 %, причём мальчики страдают в 3–4 раза чаще девочек.

¶Этиология и патогенез

В основе энкопреза чаще всего лежит так называемый «круг запора и недержания» (encopresis-with-constipation cycle). Запор приводит к накоплению плотных каловых масс в прямой кишке, растяжению её стенок и постепенной утрате чувствительности рецепторов. Ребёнок начинает подавлять позывы к дефекации, чтобы избежать боли при прохождении твёрдого стула. Со временем жидкий кал обтекает скопление затвердевших масс, и происходит непроизвольное подтекание. При этом ребёнок часто не чувствует процесса и не может его контролировать.

Выделяют две основные формы энкопреза:

• Первичный — ребёнок никогда ранее не овладевал навыком контроля дефекации (не был «приучен к горшку»).
• Вторичный — расстройство возникает после периода (обычно не менее 6 месяцев) устойчивого контроля над стулом.

Факторы риска и причины энкопреза многообразны:

• хронические запоры, в том числе связанные с особенностями питания (малое потребление жидкости и пищевых волокон);
• стрессовые ситуации: конфликты в семье, адаптация к школе, рождение младшего ребёнка, переезд;
• психологические особенности: тревожность, импульсивность, дефицит внимания;
• неправильное или чрезмерно жёсткое приучение к горшку;
• реже — органические причины: болезнь Гиршпрунга, аномалии строения толстой кишки, инфекции, неврологические заболевания.

¶Классификация

По характеру течения различают:

Также выделяют смешанную форму, при которой недержание сочетается с периодическим удержанием кала ребёнком намеренно.

¶Диагностика

Диагноз энкопреза ставится на основании жалоб, анамнеза и исключения органической патологии. Обязательно проводится:

• пальцевое исследование прямой кишки — оценка наличия каловых масс, их консистенции;
• общий анализ кала и исследование на яйца гельминтов;
• при подозрении на органическую причину — ирригография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультация невролога.

Критерии диагноза по МКБ-10 включают: возраст старше 4 лет, повторяющиеся эпизоды дефекации в неподходящих местах (не менее одного раза в месяц в течение 3 месяцев), отсутствие органической причины.

¶Лечение

Терапия энкопреза комплексная и включает три направления.

¶Медикаментозная терапия

Основа лечения — устранение запора. Назначаются осмотические слабительные (лактулоза, макрогол), которые размягчают каловые массы и восстанавливают объём кишечного содержимого. При сопутствующей тревожности, обсессивно-компульсивных чертах или дефиците внимания могут применяться психотропные препараты (сертралин, метилфенидат) — по показаниям детского психиатра.

¶Поведенческие методы

• «Дневник дефекации» — запись частоты и характера стула;
• режимное высаживание на горшок или унитаз после каждого приёма пищи (рефлекторная стимуляция опорожнения);
• похвала за успешные попытки, игнорирование случаев недержания;
• поведенческая программа «остановки и возврата» (stop-and-return) при намеренном удержании кала.

¶Психотерапия

Семейная психотерапия направлена на нормализацию отношений в семье, снижение конфликтности и исключение наказаний за эпизоды недержания. Когнитивно-поведенческая терапия помогает ребёнку развить навыки самоконтроля и справиться с сопутствующими тревожными расстройствами.

¶Прогноз

При своевременном и полноценном лечении энкопрез хорошо поддаётся коррекции: у большинства детей наблюдается устойчивое улучшение в течение 6–12 месяцев. Рецидивы возможны на фоне стрессов и требуют повторного курса терапии. Без лечения энкопрез может сохраняться в подростковом и взрослом возрасте, вызывая социальную дезадаптацию, заниженную самооценку и избегание общения.

¶Энкопрез у взрослых

У взрослых недержание кала чаще обусловлено органическими причинами: повреждением сфинктера после операций на прямой кишке, нейропатией (сахарный диабет, рассеянный склероз), тяжёлыми запорами с перерастяжением кишки. Лечение в этих случаях направлено на основное заболевание и включает медикаментозную коррекцию, тренировку мышц тазового дна, при неэффективности — хирургические методы.

¶Историческая справка

Термин «энкопрез» происходит от др.-греч. ἐν — «в» и κόπρος — «кал». В русской медицинской литературе XIX века аналогичное состояние описывалось как «недержание кала». Систематическое изучение энкопреза как нозологической единицы началось в XX веке в рамках детской психиатрии и гастроэнтерологии.

¶Источники

• МКБ-10, рубрика F98.1 «Энкопрез неорганической природы»
• Клинические рекомендации Союза педиатров России «Запоры у детей»
• Лекции по детской психиатрии (учебные пособия медицинских вузов РФ)
• Практическое руководство по гастроэнтерологии детей (пер. с англ.)