Энофтальм — западание глазного яблока¶

Энофтальм (от др.-греч. ἔν — «внутрь» и ὀφθαλμός — «глаз») — патологическое состояние, при котором глазное яблоко аномально смещено глубже в глазницу относительно нормального положения. Противоположное состояние, выход глазного яблока за пределы орбиты вперёд, называется экзофтальмом (проптозом). Энофтальм может быть односторонним или двусторонним и выявляется как при врождённых аномалиях строения черепа и орбиты, так и при приобретённых заболеваниях и травмах.

¶Этиология и причины

Причины энофтальма разнообразны и определяются механизмом развития состояния. Основные из них:

• Травмы орбиты — переломы стенок глазницы, особенно дна и медиальной стенки («блюмиров перелом»), приводят к уменьшению объёма орбиты либо к утрате поддержки глазного яблока жировой тканью. При вправимых переломах дна орбиты содержимое орбиты смещается в гайморову пазуху, что клинически проявляется энофтальмом.
• Врождённые особенности строения черепа — двусторонний энофтальм нередко наблюдается при синдромах с недоразвитием орбит и средней зоны лица (например, при синдроме Аперта, черепно-лицевом дизостозе).
• Гипоплазия (недоразвитие) орбиты — уменьшение объёма костной полости при сохранном объёме мягких тканей создаёт условия для смещения глазного яблока.
• Заболевания щитовидной железы — при диффузном токсическом зобе и тиреотоксикозе, вопреки более известному экзофтальму, в ряде случаев (особенно при атрофической форме эндокринной орбитопатии) развивается энофтальм вследствие атрофии ретроорбитальной жировой ткани и мышц.
• Синдром Хорнера — поражение симпатического пути с одной стороны приводит к лёгкому западению глазного яблока на стороне поражения в сочетании с птозом, миозом и ангидрозом.
• Атрофия глазного яблока (фтизис) — уменьшение размеров глаза после тяжёлых воспалений, травм, глаукомы или операций сопровождается энофтальмом.
• Опухоли и кисты орбиты — некоторые объёмные образования, инфильтрирующие орбиту, могут изменять положение глазного яблока.
• Хирургические вмешательства — после энуклеации (удаления глазного яблока) и установки орбитального имплантата объём тканей уменьшается, что может проявляться западением век.

¶Классификация

Энофтальм классифицируют по ряду признаков:

Степень энофтальма измеряют экзофтальмометром (орбитометром) — прибором, позволяющим определить положение роговицы относительно наружного края орбиты. Норма составляет около 12–21 мм в зависимости от методики; снижение показателя относительно нормы или разница между глазами более 2 мм свидетельствуют о патологии.

¶Клинические проявления

Основной симптом — видимое западение глазного яблока вглубь орбиты. Сопутствующие признаки зависят от причины:

• При травмах — отёк, гематома, диплопия, ограничение подвижности глаза, онемение в зоне иннервации верхнечелюстного нерва (при переломе дна орбиты).
• При синдроме Хорнера — птоз, миоз, анизокория, нарушение потоотделения на стороне поражения.
• При эндокринной орбитопатии — двустороннее вовлечение, сухость глаз, нарушения зрения.
• При врождённых синдромах — характерные черты лица, нарушения прикуса, другие костные аномалии.

¶Диагностика

Диагностика включает:

1. Офтальмологический осмотр с измерением экзофтальмометрией (орбитометрией).
2. Компьютерную томографию (КТ) орбит — метод выбора для оценки костных стенок, выявления переломов, объёмных образований.
3. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) орбит — для оценки мягких тканей, зрительного нерва, мышц.
4. Ультразвуковое исследование орбиты — как скрининговый метод.
5. Лабораторные анализы — определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4, ТТГ) при подозрении на эндокринную орбитопатию.
6. Нейроофтальмологическое обследование — при подозрении на синдром Хорнера для установления уровня поражения симпатического пути.

¶Лечение

Лечение энофтальма определяется причиной:

• Травматический энофтальм — хирургическая репозиция и пластика стенок орбиты с использованием титановых сеток, allo- или аутотрансплантатов для восполнения дефекта кости и восстановления объёма орбиты. Операцию рекомендуют выполнять в сроки от 2 недель до 3 месяцев после травмы, после стихания острых воспалительных изменений.
• Эндокринная орбитопатия — терапия основного заболевания (тиреотоксикоза), при необходимости — кортикостероидная терапия, радиойодтерапия, декомпрессия орбиты в тяжёлых случаях.
• Синдром Хорнера — лечение основного заболевания (опухоли, рассеянного склероза, нарушений мозгового кровообращения и др.).
• Постхирургический и атрофический энофтальм — подбор косметического протеза, при необходимости — коррекция положения орбитального имплантата.
• Врождённый энофтальм при краниофациальных синдромах — комплексная реконструктивная хирургия орбит и средней зоны лица, проводимая поэтапно в детском возрасте.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины и своевременности лечения. Травматический энофтальм при адекватной реконструкции орбиты, выполненной в оптимальные сроки, в большинстве случаев устраняется. При врождённых синдромах требуется многолетняя комплексная коррекция. Энофтальм при синдроме Хорнера носит вторичный характер и регрессирует при лечении основного заболевания.

¶Историческая справка

Термин «энофтальм» происходит от греческих корней и был введён в клиническую офтальмологию в XIX веке. В русской офтальмологической литературе термин закрепился в работах по орбитальной хирургии и нейроофтальмологии.

¶Источники

1. Ковалёвский Е. И. «Глазные болезни» — учебник для медицинских вузов.
2. Фомина О. П. «Офтальмология» — учебное пособие.
3. Руководство по орбитальной хирургии и ортопедии лица.
4. Клинические рекомендации РАПО (Российской ассоциации офтальмологов) по диагностике и лечению заболеваний орбиты.
5. Клинические рекомендации по эндокринной орбитопатии.