Эпизиотомия в акушерстве¶

Эпизиотомия — хирургическая операция рассечения промежности, выполняемая в ходе родов для увеличения родового канала и облегчения выхода плода. Относится к акушерским перинеотомиям и представляет собой контролируемый разрез тканей промежности (кожи, подкожной клетчатки, задней стенки влагалища, мышц и, при необходимости, фасций), который производится скальпелем или ножницами. В отличие от самопроизвольного разрыва, разрез имеет ровные края, что упрощает заживление и последующее ушивание. Методика широко вошла в акушерскую практику в XX веке, однако с конца 1990-х годов её применение в развитых странах существенно сократилось в пользу селективного подхода.

¶История

Рассечение промежности как акушерский приём известно с XVIII века. В 1741 году шотландский акушер Томас Денман описал самопроизвольный разрез промежности при затруднённых родах, а в 1742 году шотландец Джеймс Хоббс предложил выполнять его искусственно. Термин «эпизиотомия» (от греч. ἐπί — «на», αἰδοῖον — «срамные части», τομή — «разрез») закрепился в медицинской литературе в XIX веке.

Массовое распространение операции началось в 1920-х годах в США, когда Джозеф ДеЛи и его последователи стали рассматривать разрез как способ профилактики тяжёлых разрывов, опущения тазовых органов и послеродовой асфиксии плода. К 1970-м годам в родильных домах США и ряда европейских стран эпизиотомия выполнялась у 60–90 % первородящих женщин. В СССР и России практика была также широко распространена вплоть до 1990-х годов.

¶Виды разрезов

Различают несколько типов рассечения, отличающихся направлением и объёмом:

Срединно-боковой разрез считается компромиссным вариантом: он снижает риск повреждения анального сфинктера по сравнению со срединным, хотя и сопровождается несколько большей кровопотерей.

¶Показания

Эпизиотомия не является рутинной процедурой и выполняется по строгим показаниям:

• Со стороны матери: угрожающий разрыв промежности (истончение тканей, характерный «белый» цвет), рубцовые изменения после предыдущих травм, узкое влагалище, высокий промежностный тонус, оперативные вагинальные вмешательства (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция).
• Со стороны плода: тазовое предлежание, крупный плод, признаки острой гипоксии, требующие ускорения родов, недоношенность (для снижения травматизации головки).
• Акушерская ситуация: стремительные роды, дистоция плечиков, необходимость расширения доступа при ручном отделении плаценты.

Решение принимает акушер-гинеколог, оценивая состояние роженицы и плода.

¶Техника выполнения

Операция проводится во втором периоде родов, в момент прорезывания головки, когда ткани промежности максимально растянуты и истончены. Предварительно выполняется местная инфильтрационная анестезия (лидокаин, новокаин), если роженица не находится под эпидуральной анальгезией. Разрез производится в фазу потуги, между схватками, одним движением скальпеля или ножниц. Длина разреза обычно составляет 2–4 см.

После рождения последа и осмотра родовых путей выполняется ушивание под местной анестезией: сначала восстанавливается целостность мышц и фасций, затем — подкожной клетчатки и кожи. Применяются рассасывающиеся синтетические нити (полигликолид, викрил) или, реже, нерассасывающиеся материалы с последующим снятием швов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие, антисептические обработки и контроль за заживлением.

¶Осложнения

К ранним осложнениям относятся кровотечение из сосудов промежности, гематомы, инфицирование раны, расхождение швов. Возможно повреждение анального сфинктера и прямой кишки при недостаточном контроле глубины разреза. Поздние последствия включают формирование грубого рубца, диспареунию (болезненность при половом акте), хроническую тазовую боль, реже — несостоятельность мышц тазового дна. Риск инфекционных осложнений повышается при несоблюдении асептики и у женщин с сахарным диабетом.

¶Современные тенденции

С 2006 года Всемирная организация здравоохранения рекомендует ограничить эпизиотомию, указывая, что рутинное применение не снижает частоту тяжёлых разрывов, но увеличивает риск травм промежности и инфекций. В развитых странах частота операции снизилась до 10–30 % от числа вагинальных родов; в России показатель остаётся выше и варьирует по регионам. Современные клинические рекомендации ориентируют акушеров на селективный подход, использование тёплых компрессов, массажа промежности и контроля скорости прорезывания головки как альтернатив.

¶Профилактика и альтернативы

К мерам, снижающим необходимость рассечения, относят дородовую подготовку промежности (массаж с маслами с 34-й недели), обучение дыханию и потугам, вертикальные позиции в родах, тёплые компрессы во втором периоде, использование перчаток и смазки при приёме родов. При неизбежности травмы предпочтение отдаётся естественному разрыву I–II степени, который заживает не хуже контролируемого разреза.

¶Значение в акушерстве

Эпизиотомия остаётся инструментом экстренного расширения родового канала при угрозе тяжёлых осложнений. Её роль сместилась от рутинной процедуры к строго обоснованному вмешательству, что отражает общий тренд акушерства на минимизацию вмешательств и приоритет физиологических родов.

Источники: Клинические рекомендации Минздрава РФ по акушерству; руководство по оперативному акушерству (В. И. Кулаков); материалы ВОЗ по уходу в родах; публикации Национального института здоровья США (NIH).