Эректильная дисфункция: причины, диагностика и лечение¶

Эректильная дисфункция (ЭД) — это стойкая неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительного полового акта. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, расстройство считается клинически значимым, если сохраняется не менее шести месяцев. По данным исследований, распространенность ЭД среди мужчин старше 40 лет составляет от 15 до 50 % в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Состояние существенно снижает качество жизни, влияет на психоэмоциональный статус и отношения с партнёром, однако в большинстве случаев поддаётся коррекции.

¶Анатомия и физиология эрекции

Эрекция представляет собой сложный нейроваскулярный процесс, зависящий от состояния артерий, вен, гладкой мускулатуры кавернозных тел и нервной системы. При сексуальной стимуляции парасимпатические нервные волокна выделяют ацетилхолин и оксид азота, который активирует фермент гуанилатциклазу. В результате повышается уровень циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), происходит расслабление гладкой мускулатуры артериол кавернозных тел, кровь активно наполняет пещеристые пространства, и член увеличивается в объёме. Венозный отток перекрывается сдавливанием вен огрубевшей белочной оболочкой — развивается эрекция.

Любой сбой на этом пути — недостаточная выработка оксида азота, нарушение кровотока, повышенная активность фосфодиэстеразы, разрушающей цГМФ, или повреждение нервов — приводит к ослаблению эрекции.

¶Причины нарушений

Причины эректильной дисфункции делятся на органические и психогенные. Органические, в свою очередь, подразделяются на сосудистые, нейрогенные, анатомические и гормональные.

• Сосудистые факторы. Атеросклероз подвздошных и внутренних половых артерий, варикозное расширение вен малого таза, последствия травм и операций на органах малого таза.
• Нейрогенные факторы. Последствия инсульта, травм позвоночника, рассеянного склероза, диабетической нейропатии, операций на предстательной железе и прямой кишке.
• Гормональные факторы. Дефицит тестостерона (гипогонадизм), избыток пролактина, нарушения работы щитовидной железы.
• Метаболические и системные заболевания. Сахарный диабет второго типа, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, метаболический синдром.
• Ятрогенные факторы. Приём антигипертензивных средств (тиазидных диуретиков, бета-блокаторов), антидепрессантов, антипсихотиков, антиандрогенов.
• Образ жизни. Курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, недостаток сна.

Психогенные причины включают тревожные расстройства, депрессию, хронический стресс, страх неудачи, конфликты с партнёром. У молодых мужчин преобладает психогенный компонент, у пациентов старше 50 лет — органический.

¶Диагностика

Диагностика начинается с подробного опроса и физикального осмотра. Оцениваются характер и давность расстройства, наличие утренних эрекций, сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, образ жизни. Проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови, уровень глюкозы натощак, липидный профиль, тестостерон общий и свободный, пролактин, ТТГ, креатинин, печеночные пробы.

Инструментальные методы включают ультразвуковую допплерографию артерий полового члена с внутривенным введением простагландина Е1, интракавернозный тест на инъекцию вазоактивных препаратов, ночной пенис-граф (регистрация ночных эрекций), кавернозографию при подозрении на венозную утечку.

¶Методы лечения

¶Изменение образа жизни

Первый этап терапии — коррекция модифицируемых факторов риска. Отказ от курения, ограничение алкоголя, нормализация массы тела, регулярная аэробная нагрузка (не менее 150 минут в неделю), контроль артериального давления и уровня глюкозы. Мета-анализы показывают, что комплексная коррекция образа жизни приводит к улучшению показателей эрекции по шкале IIEF на 3–5 баллов.

¶Фармакотерапия

Препаратами первой линии являются ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5): силденафил, тадалафил, варденафил, аванафил. Механизм их действия — блокирование фермента, разрушающего цГМФ, что усиливает и пролонгирует естественный механизм эрекции. Эффективность группы составляет 60–80 %. Тадалафил в низких суточных дозах (5 мг) применяется для ежедневного приёма, что позволяет достичь эрекции в любое время без привязки к приёму препарата.

При дефиците тестостерона назначается заместительная гормональная терапия — гель, таблетки, инъекции или подкожные импланты. При гиперпролактинемии эффективен каберголин.

При неэффективности таблетированных форм используются интракавернозные инъекции алпростадила, вакуумные эректильные устройства, внутриуретральные суппозитории с алпростадилом.

¶Хирургическое лечение

При необратимых повреждениях нервов или сосудов, а также при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана имплантация пенисных протезов — полужёстких или гидравлических. Хирургическая реваскуляризация (шунтирование внутренней половой артерии) выполняется у молодых пациентов с посттравматической ЭД.

¶Психотерапия

Психогенная ЭД эффективно лечится когнитивно-поведенческой терапией, сексуальной терапией по методу Masters и Johnson, техникой «сенсорного фокусирования». При комбинированных формах психотерапия сочетается с медикаментозным лечением.

¶Профилактика

Профилактические меры сводятся к поддержанию сердечно-сосудистого здоровья, регулярной физической активности, контролю веса, отказу от курения, ограничению алкоголя, своевременному лечению эндокринных и урологических заболеваний. Поскольку ЭД нередко выступает ранним маркером атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, появление нарушений эрекции является основанием для кардиологического обследования.

¶Источники

• Мазо Е. В., Воробьёв А. Г. «Эректильная дисфункция». — М.: МЕДпресс-информ, 2018.
• Российские клинические рекомендации «Эректильная дисфункция» (Урологическое общество, пересмотр 2023 г.).
• Hatzimouratidis K. et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction. — EAU, 2023.
• NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA, 1993.
• Shabsigh R. et al. Erectile dysfunction. The Lancet, 2007.