Сахарный диабет второго типа¶

Сахарный диабет второго типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) — это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышенным уровнем глюкозы в крови), развивающейся вследствие инсулинорезистентности (снижения чувствительности тканей к инсулину) и относительной недостаточности секреции инсулина. В отличие от сахарного диабета первого типа, при котором происходит аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы с абсолютным дефицитом инсулина, при диабете второго типа инсулин вырабатывается, но его действие на клетки-мишени нарушено. Заболевание является одним из наиболее распространённых неинфекционных заболеваний в мире, составляя, по различным оценкам, от 85 до 95 % всех случаев сахарного диабета.

¶История

Первые описания симптомов, напоминающих сахарный диабет, встречаются в древнеегипетских папирусах (около 1500 года до н. э.) и в трудах античных врачей. Однако чёткое разграничение двух основных типов диабета произошло лишь в XX веке. В 1936 году британский врач Гарольд Химсворт впервые предложил разделение диабета на инсулинчувствительный и инсулиннечувствительный типы, что стало основой для современной классификации. В 1950-х годах были разработаны пероральные сахароснижающие препараты (производные сульфонилмочевины), что позволило лечить пациентов без инъекций инсулина. Массовое распространение заболевания, связанное с изменением образа жизни и питания, привело к тому, что Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1980 году официально выделила сахарный диабет второго типа как отдельную нозологическую единицу. В последующие десятилетия были открыты новые классы лекарственных средств (бигуаниды, ингибиторы ДПП-4, агонисты GLP-1, ингибиторы SGLT2), что значительно расширило возможности терапии.

¶Этиология и патогенез

¶Причины развития

Сахарный диабет второго типа является многофакторным заболеванием. Ключевыми факторами риска являются:

Ожирение (особенно абдоминальное, или висцеральное) — избыточное накопление жировой ткани, особенно в области живота, приводит к выработке провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли-альфа, интерлейкина-6), которые снижают чувствительность рецепторов к инсулину.
Генетическая предрасположенность — риск развития заболевания значительно выше у лиц, имеющих родственников первой степени родства с диабетом второго типа. Выявлено более 100 генетических локусов, ассоциированных с риском (например, гены TCF7L2, PPARG, KCNJ11).
Малоподвижный образ жизни — гиподинамия снижает утилизацию глюкозы мышечной тканью и способствует набору веса.
Возраст — риск увеличивается с возрастом, особенно после 40–45 лет, хотя в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди молодых людей и подростков.
Несбалансированное питание — избыточное потребление рафинированных углеводов, сахара, насыщенных жиров и недостаток клетчатки.
Нарушения внутриутробного развития — низкая масса тела при рождении или, наоборот, макросомия (крупный плод) у матери с диабетом.

¶Патогенез

Основные механизмы развития диабета второго типа включают три ключевых компонента:

Инсулинорезистентность — снижение способности инсулина стимулировать захват глюкозы клетками (прежде всего мышечной, жировой и печёночной ткани). В печени инсулинорезистентность приводит к усилению глюконеогенеза (образования глюкозы из неуглеводных предшественников) и, как следствие, к повышению продукции глюкозы.
Нарушение секреции инсулина — бета-клетки поджелудочной железы не могут компенсировать инсулинорезистентность достаточным выбросом инсулина. Со временем функция бета-клеток прогрессивно ухудшается, что приводит к относительному дефициту инсулина.
Повышенная продукция глюкозы печенью — из-за инсулинорезистентности печени и потери тормозящего действия инсулина на глюконеогенез.

Дополнительными факторами являются дисфункция жировой ткани (адипокиновый дисбаланс), хроническое воспаление низкой интенсивности, а также нарушения в системе инкретинов (гормонов, стимулирующих секрецию инсулина после приёма пищи).

¶Классификация

Сахарный диабет второго типа не имеет единой общепринятой клинической классификации по стадиям, однако выделяют несколько этапов его развития:

Преддиабет — состояние, при котором уровень глюкозы в крови выше нормы, но не достигает диагностических критериев диабета. Включает нарушение гликемии натощак (5,6–6,9 ммоль/л) и нарушение толерантности к глюкозе (7,8–11,0 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой).
Манифестный диабет — установленный диагноз с уровнем глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 часа после нагрузки ≥11,1 ммоль/л.
Диабет с осложнениями — стадия, когда на фоне хронической гипергликемии развиваются микро- и макрососудистые осложнения.

По степени компенсации углеводного обмена выделяют:

Компенсированный — гликированный гемоглобин (HbA1c) <7,0 % (для большинства пациентов).
Субкомпенсированный — HbA1c 7,0–8,5 %.
Декомпенсированный — HbA1c >8,5 % или наличие выраженных симптомов гипергликемии.

¶Клиническая картина

Симптомы сахарного диабета второго типа часто развиваются постепенно и могут быть слабо выраженными, что приводит к поздней диагностике. Многие пациенты длительное время не предъявляют жалоб. Основные проявления:

Полидипсия (повышенная жажда) и полиурия (частое обильное мочеиспускание) — связаны с осмотическим диурезом при высоком уровне глюкозы в крови и моче.
Полифагия (повышенный аппетит) — не всегда выражена; часто наблюдается потеря веса, особенно при декомпенсации.
Сухость кожи и слизистых оболочек, зуд кожи (особенно в области промежности).
Склонность к инфекциям (кожные, мочеполовые, грибковые) — из-за снижения иммунитета и благоприятной среды для микроорганизмов.
Нарушение зрения (нечёткость, «туман» перед глазами) — вследствие изменения рефракции при колебаниях уровня глюкозы.
Утомляемость, слабость, снижение работоспособности.
Парестезии (онемение, покалывание) в конечностях — ранний признак диабетической нейропатии.

Нередко заболевание выявляется случайно при профилактических обследованиях или при обращении по поводу осложнений (например, трофических язв стопы, инфаркта миокарда, инсульта).

¶Диагностика

Диагноз сахарного диабета второго типа устанавливается на основании лабораторных критериев. Основные методы:

Определение глюкозы в плазме венозной крови натощак — после 8–12-часового голодания. Диабет диагностируется при уровне ≥7,0 ммоль/л.
Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) — после приёма 75 г глюкозы. Диабет — через 2 часа ≥11,1 ммоль/л.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — отражает средний уровень глюкозы за последние 2–3 месяца. Диабет — ≥6,5 % (по стандартизированному методу).
Случайное определение глюкозы — при наличии классических симптомов гипергликемии уровень ≥11,1 ммоль/л.

Для дифференциальной диагностики с диабетом первого типа может определяться уровень С-пептида (снижен при 1-м типе) и наличие аутоантител (к инсулину, GAD, IA-2). При диабете второго типа С-пептид обычно в норме или повышен, аутоантитела отсутствуют.

¶Лечение

Лечение сахарного диабета второго типа направлено на достижение и поддержание целевых показателей гликемии, профилактику осложнений и коррекцию сопутствующих факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение). Терапия комплексная и включает немедикаментозные и медикаментозные методы.

¶Немедикаментозная терапия

Диетотерапия — снижение калорийности рациона, ограничение простых углеводов и насыщенных жиров, увеличение потребления клетчатки (овощи, цельнозерновые продукты). Рекомендуется дробное питание (3–5 раз в день). При ожирении — умеренное снижение массы тела (на 5–10 % от исходной) значительно улучшает чувствительность к инсулину.
Физическая активность — аэробные нагрузки (ходьба, плавание, велосипед) не менее 150 минут в неделю. Физические упражнения повышают утилизацию глюкозы мышцами и улучшают инсулинорезистентность.
Обучение пациентов — самоконтроль гликемии, правильное питание, распознавание симптомов гипогликемии и гипергликемии.

¶Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных методов в течение 3–6 месяцев назначаются пероральные сахароснижающие препараты. Основные классы:

Метформин (бигуанид) — препарат первой линии. Снижает продукцию глюкозы печенью, повышает чувствительность тканей к инсулину. Не вызывает гипогликемии и способствует снижению веса.
Производные сульфонилмочевины (гликлазид, глимепирид) — стимулируют секрецию инсулина бета-клетками. Эффективны, но могут вызывать гипогликемию и увеличение массы тела.
Ингибиторы ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин) — повышают уровень инкретинов, стимулируя секрецию инсулина и подавляя секрецию глюкагона. Нейтральны в отношении веса.
Агонисты рецепторов GLP-1 (лираглутид, семаглутид) — стимулируют секрецию инсулина, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и способствуют снижению веса. Вводятся подкожно.
Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — блокируют реабсорбцию глюкозы в почках, выводя её с мочой. Снижают вес и артериальное давление, обладают кардио- и нефропротективным действием.
Глитазоны (пиоглитазон) — повышают чувствительность к инсулину, но могут вызывать задержку жидкости и увеличение веса.

При прогрессировании заболевания, когда пероральная терапия перестаёт обеспечивать целевые уровни гликемии, назначается инсулинотерапия (чаще всего базальный инсулин длительного действия). У части пациентов может потребоваться комбинированная терапия (несколько пероральных препаратов или сочетание с инсулином).

¶Хирургическое лечение

При морбидном ожирении (индекс массы тела >35 кг/м²) и неэффективности консервативной терапии может рассматриваться бариатрическая хирургия (гастрошунтирование, рукавная резекция желудка), которая в ряде случаев приводит к стойкой ремиссии диабета.

¶Осложнения

Хроническая гипергликемия при сахарном диабете второго типа приводит к поражению сосудов и нервов. Осложнения делятся на микро- и макрососудистые.

¶Микрососудистые осложнения

Диабетическая ретинопатия — поражение сосудов сетчатки глаза, ведущее к снижению зрения и слепоте.
Диабетическая нефропатия — поражение почечных клубочков, приводящее к хронической болезни почек и почечной недостаточности.
Диабетическая нейропатия — поражение периферических нервов, проявляющееся болями, онемением, парестезиями, а также вегетативными нарушениями (ортостатическая гипотензия, гастропарез, эректильная дисфункция).

¶Макрососудистые осложнения

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).
Цереброваскулярные заболевания (инсульт, транзиторные ишемические атаки).
Заболевания периферических артерий (перемежающаяся хромота, гангрена нижних конечностей, синдром диабетической стопы).

¶Другие осложнения

Диабетический кетоацидоз — редко встречается при диабете второго типа, чаще при стрессовых состояниях или инфекциях.
Гипогликемия — может возникать при лечении инсулином или производными сульфонилмочевины, особенно при пропуске приёма пищи или чрезмерной физической нагрузке.
Инфекции — кожные, мочевыводящих путей, лёгких, грибковые.

¶Профилактика

Профилактика сахарного диабета второго типа основана на модификации образа жизни. Основные меры:

Поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м²).
Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю).
Рациональное питание с ограничением сахара, сладких напитков, фастфуда и насыщенных жиров.
Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.
Контроль артериального давления и уровня липидов в крови.
Скрининг на преддиабет и диабет у лиц с факторами риска (возраст старше 45 лет, ожирение, отягощённая наследственность, артериальная гипертензия) — не реже одного раза в 3 года.

¶Эпидемиология

Сахарный диабет второго типа является глобальной эпидемией. По данным Международной диабетической федерации (IDF) на 2021 год, в мире насчитывалось около 537 миллионов взрослых (20–79 лет) с сахарным диабетом, причём более 90 % из них — с диабетом второго типа. Прогнозируется, что к 2045 году число больных достигнет 783 миллионов. В России, по данным регистра сахарного диабета, на 2022 год зарегистрировано более 5 миллионов пациентов с диабетом, однако реальное число, с учётом недиагностированных случаев, может быть в 2–3 раза выше. Заболеваемость растёт во всех возрастных группах, включая детей и подростков, что связывают с эпидемией ожирения и снижением физической активности.

¶Прогноз

Прогноз при сахарном диабете второго типа зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения и контроля факторов риска. При достижении целевых показателей гликемии, артериального давления и липидного профиля риск развития осложнений значительно снижается, и продолжительность жизни может не отличаться от таковой у здоровых людей. Однако при неконтролируемом течении заболевания высока вероятность развития инвалидизирующих осложнений (слепота, почечная недостаточность, ампутации конечностей, сердечно-сосудистые катастрофы), что ухудшает качество жизни и сокращает её продолжительность.

¶Источники

Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — 10-й выпуск. — М., 2021.
Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по диабету. — Женева: ВОЗ, 2016.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th edition. — Brussels, 2021.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes — 2023. Diabetes Care, 2023, 46(Suppl. 1).
Химсворт Г. P. Diabetes mellitus: a differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types. The Lancet, 1936, 227(5864): 127–130.