Эссенциальная тромбоцитемия¶
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — хроническое миелопролиферативное новообразование, характеризующееся избыточной продукцией тромбоцитов костным мозгом при относительно сохранном эритро- и лейкопоэзе. Относится к группе миелопролиферативных заболеваний наряду с истинной полицитемией и первичным миелофиброзом. Диагноз устанавливается по критериям ВОЗ 2016 года; заболеваемость составляет около 0,6–2,4 случая на 100 000 населения в год, пик диагностики приходится на возраст 60–70 лет, однако до 20 % случаев выявляется у лиц младше 40 лет.
¶Этиология и патогенез
Примерно у 50–60 % пациентов с ЭТ выявляются соматические мутации в генах тромбоцитарного фактора роста (PDGFRA, PDGFRB), рецептора к фактору роста фибробластов (FGFR1), JAK2 (в основном V617F), MPL (рецептор тромбопоэтина) и CALR (кальцрецин). Мутации в гене JAK2 V617F обнаруживаются примерно у 50–60 % больных, мутации в гене CALR — у 25–30 %, мутации MPL — у 3–5 %. Оставшаяся часть случаев классифицируется как «двойные негативные» — без выявленных известных мутаций. Все перечисленные гены участвуют в сигнальных путях, контролирующих пролиферацию и созревание мегакариоцитов, что приводит к неконтролируемому тромбоцитопоэзу.
У части пациентов отмечается наследственная предрасположенность — описаны семейные формы ЭТ, ассоциированные с мутациями MPL (например, MPL W515L). Однако большинство случаев считаются спорадическими.
¶Клиническая картина
У 30–50 % пациентов заболевание выявляется случайно при плановом анализе крови с обнаружением повышенного числа тромбоцитов. Симптомы, как правило, связаны с двумя основными осложнениями: тромбозами и кровотечениями.
Тромботические осложнения чаще затрагивают артериальное русло (инсульты, транзиторные ишемические атаки, инфаркты, ишемия конечностей), венозные тромбозы встречаются реже. Парадоксальным образом, при очень высоком уровне тромбоцитов (выше 1500×10⁹/л) повышается риск геморрагических осложнений, в том числе желудочно-кишечных кровотечений и кровоизлияний. Это связано с приобретённым дефицитом фактора Виллебранда.
Среди неспецифических симптомов отмечаются утомляемость, зуд (особенно после горячего душа), покалывание в кончиках пальцев, головные боли, боли в костях. У части пациентов выявляется спленомегалия.
¶Диагностика
Диагноз ЭТ устанавливается на основании критериев ВОЗ 2016 года, включающих обязательные и дополнительные критерии:
| Тип критериев | Содержание |
|---|---|
| Обязательные | Число тромбоцитов ≥450×10⁹/л в периферической крови |
| Морфологические | Биопсия костного мозга с гиперплазией мегакариоцитов без значительного ретикулина или коллагенового фиброза |
| Молекулярные | Наличие мутации JAK2, CALR или MPL |
| Исключение | Отсутствие других миелопролиферативных или миелодиспластических заболеваний, вторичных причин тромбоцитоза |
Дифференциальную диагностику проводят с реактивными тромбоцитозами (при воспалении, дефиците железа, онкологических заболеваниях), истинной полицитемией, первичным миелофиброзом, хроническим миелолейкозом.
¶Лечение
При низком риске тромбоза (возраст младше 60 лет, отсутствие тромбозов в анамнезе) основным подходом является наблюдение, снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и, при отсутствии противопоказаний, приём аспирина в низких дозах.
Пациентам с высоким риском тромбоза показана циторедуктивная терапия. Основными препаратами являются гидроксимочевина и интерферон альфа (в том числе пегилированный). Анагрелид применяется при резистентности или непереносимости первой линии. Циторедуктивная терапия снижает частоту тромботических осложнений, однако требует лабораторного мониторинга.
При остром тромбозе проводится антикоагулянтная и/или антиагрегантная терапия в зависимости от локализации и характера тромбоза.
¶Прогноз
Прогноз при ЭТ относительно благоприятен: медиана выживаемости сопоставима с таковой в общей популяции. Примерно у 10–20 % пациентов в отдалённые сроки возможно трансформация в первичный миелофиброз, и лишь у небольшой части — в острый миелобластный лейкоз, чаще всего после длительного применения цитостатической терапии. Факторами неблагоприятного прогноза считаются возраст старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе, высокий уровень лейкоцитов, наличие мутации JAK2.
¶Эссенциальная тромбоцитемия в России
В Российской Федерации ведение пациентов с миелопролиферативными заболеваниями осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения и профильными гематологическими центрами. Диагностика молекулярных маркеров (JAK2, CALR, MPL) доступна в крупных научных центрах и частных лабораториях. Гидроксимочевина и интерферон альфа включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств.
¶Интересные факты
Эссенциальная тромбоцитемия впервые была описана в 1934 году немецким врачом Эмилем Эпштейном и Лоуэллом Гингером, поэтому в англоязычной литературе заболевание также называют болезнью Эпштейна — Гингера. Термин «эссенциальная» подчёркивает первичный характер процесса — в отличие от реактивных тромбоцитозов, вызванных внешними причинами.
Источники:
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Миелопролиферативные заболевания»
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей (WHO, 2016)
- Arber DA, et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood, 2016
- Barbui T, et al. Philadelphia chromosome-negative classical myeloproliferative neoplasms: revised management recommendations from European LeukemiaNet. Leukemia, 2018