Фантомная боль: причины, симптомы, лечение¶
Фантомная боль — это болевые ощущения, возникающие в области ампутированной (удалённой) конечности или другого утраченного органа. По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), фантомная боль — это боль в ампутированной конечности или другой утраченной части тела. Явление относится к нейропатической боли и связано с перестройкой сенсорных систем головного мозга после потери периферических источников сигналов.
¶Эпидемиология и распространённость
По различным данным, фантомные ощущения испытывают от 50 до 80 % людей после ампутации конечности, а собственно фантомная боль (сопровождающаяся дискомфортом или страданием) возникает у 50–80 % ампутированных пациентов. У части людей ощущения сохраняются десятилетиями. Наиболее подвержены явлению пациенты, перенёсшие ампутацию верхних конечностей. Фантомные боли могут возникать и после удаления других органов — молочной железы (мастэктомия), зубов, матки, глаза.
¶Классификация фантомных ощущений
Различают три категории фантомных переживаний:
- Фантомная конечность — ощущение, что удалённая конечность всё ещё существует, занимает привычное положение в пространстве. Самое распространённое явление, встречается почти у всех ампутированных.
- Фантомная боль — собственно болевые ощущения в удалённой конечности: стреляющая, жгучая, колющая, схваткообразная боль. Может быть эпизодической или постоянной.
- Фантомные ощущения неболевого характера — ощущение движения, температуры, прикосновения, зуда, давления, электрического разряда в удалённой конечности.
¶Причины и патогенез
Точные механизмы фантомной боли до конца не изучены, однако нейрофизиологи выделяют несколько ключевых факторов.
¶Корковая реорганизация
После ампутации участки сенсорной коры головного мозга, отвечавшие за обработку сигналов от утраченной конечности, начинают реагировать на стимулы от соседних областей тела. Этот процесс называется корковой реорганизацией или нейропластичностью. По мере «захвата» корковых зон растёт и соматотопическая дистанция между исходной областью конечности и новым источником стимуляции — что коррелирует с интенсивностью фантомной боли.
¶Теория «разрывов» (теория Пенфилда)
Исторически первой стала теория Уайлдера Пенфилда (1930-е годы), согласно которой боль возникает из-за активации «разрывов» в нервных путях, ведущих от коры к ампутированной конечности. Современная нейрофизиология считает эту теорию упрощённой, но именно она объясняет, почему электрическая стимуляция коры может вызывать ощущения в фантомной конечности.
¶Центральные механизмы
Фантомная боль связана с изменениями в таламусе, спинном мозге и стволе мозга. После потери периферических сигналов нейроны этих структур становятся гипервозбудимыми, формируя очаги спонтанной активности. Это сопровождается снижением порога боли (аллодиния) и усилением ответа на болевые стимулы (гипералгезия).
¶Психологические факторы
Стресс, депрессия, тревожность и катастрофизация усиливают фантомные боли. Психологическая травма, связанная с потерей конечности, может быть как следствием, так и усилителем болевого синдрома.
¶Клинические особенности
Фантомная боль нередко возникает вскоре после ампутации, но может появиться и спустя месяцы или годы. Характер боли вариабелен: жгучая, пульсирующая, стреляющая, давящая. Многие пациенты описывают ощущение «сжатия» или «скручивания» удалённой конечности. У части людей боль провоцируется раздражением культи (рубца), эмоциональным напряжением, переменой погоды.
¶Методы лечения
¶Медикаментозная терапия
Первой линией лечения считаются антиконвульсанты (габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и опиоидные анальгетики. Иногда применяются NMDA-антагонисты (кетамин) и местные анестетики.
¶Зеркальная терапия
Метод, предложенный В. Рамачандраном в 1990-х годах. Пациент помещает утраченную конечность перед зеркалом, отражающим движения здоровой конечности. Визуальный сигнал «обманывает» мозг, создавая иллюзию движения удалённой конечности, что уменьшает боль. Эффективность метода подтверждена рядом клинических исследований.
¶Нейростимуляция
Включает транскраниальную магнитную стимуляцию, глубокую стимуляцию мозга, стимуляцию спинного мозга (SCS) и чрескожную электрическую нервную стимуляцию (ТЭНС).
¶Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия и биологическая обратная связь помогают пациентам справиться с хронической болью и сопутствующими эмоциональными нарушениями.
¶История изучения
Первые научные описания фантомных конечностей относятся к эпохе Гражданской войны в США (1860-е годы) — хирург С. Вейр Митчелл ввёл сам термин «фантомная конечность». В XX веке вклад в изучение явлений внесли У. Пенфилд (нейрохирург, картировавший кору мозга), Н. Дайсон (исследования фантомных ощущений у слепых) и В. Рамачандран (зеркальная терапия и теория нейропластичности).
¶Интересные факты
Фантомные ощущения могут возникать не только после ампутации. У людей с врождённым отсутствием конечности фантомные боли встречаются реже, но всё же наблюдаются — что опровергает упрощённую теорию «разрывов» нервов. Также описаны случаи фантомных ощущений после удаления внутренних органов: пациенты «чувствуют» боль в отсутствующем зубе, глазе или матке.
Источники:
- Международная ассоциация по изучению боли (IASP) — определения и классификация боли
- Ramachandran V. S., Hirstein W. The perception of phantom limbs
- Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment
- Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Чуканова, А. В. Козлова
- Митчелл С. Вейр — Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves (1864)