Мастэктомия

Мастэктомия — это хирургическая операция по удалению молочной железы, выполняемая преимущественно для лечения рака молочной железы, а также в профилактических или реконструктивных целях. В зависимости от объёма вмешательства различают полное удаление органа (тотальная мастэктомия) или его части (частичная резекция). Мастэктомия является одним из основных методов радикального лечения злокачественных новообразований груди наряду с лучевой терапией и химиотерапией.

История

Первые документально зафиксированные попытки хирургического удаления молочной железы относятся к античности. В Древней Греции Гиппократ описывал случаи ампутации груди, однако такие операции проводились без анестезии и антисептики, что приводило к высокой смертности от инфекций и кровотечений. В Средние века и эпоху Возрождения хирургия груди оставалась крайне рискованной.

Современный этап развития мастэктомии начался в конце XIX века. В 1882 году американский хирург Уильям Холстед разработал радикальную мастэктомию, которая включала удаление всей молочной железы, подлежащих грудных мышц (большой и малой) и подмышечных лимфатических узлов. Эта методика долгое время считалась «золотым стандартом» лечения рака груди, несмотря на высокую инвалидизацию пациентов.

В середине XX века, с развитием лучевой терапии и адъювантной химиотерапии, стало возможным уменьшать объём операции. В 1970-х годах Бернард Фишер (США) доказал, что менее травматичные варианты (например, лампэктомия с облучением) не уступают радикальной мастэктомии по показателям выживаемости при ранних стадиях рака. Это привело к внедрению органосохраняющих операций. В 1990-х годах появилась методика подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией, позволяющая сохранить кожный чехол для последующего восстановления формы груди.

Классификация

Мастэктомии классифицируют по объёму удаляемых тканей и цели вмешательства.

По объёму удаления

• Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечных лимфоузлов. В настоящее время применяется редко, только при обширном прорастании опухоли в грудную стенку.
• Модифицированная радикальная мастэктомия — удаление молочной железы с подмышечными лимфоузлами, но с сохранением грудных мышц. Наиболее распространённый вариант при инвазивном раке.
• Простая (тотальная) мастэктомия — удаление только молочной железы без лимфодиссекции. Применяется при неинвазивных формах рака (например, протоковая карцинома in situ) или в профилактических целях.
• Подкожная мастэктомия — удаление железистой ткани с сохранением кожи, сосково-ареолярного комплекса (при отсутствии поражения соска) и подкожной жировой клетчатки. Часто сочетается с одномоментной реконструкцией имплантатами или аутотканями.
• Частичная мастэктомия (лампэктомия, секторальная резекция) — удаление опухоли с небольшим участком окружающей здоровой ткани. Является органосохраняющей операцией, требует обязательного послеоперационного облучения.

По цели

• Лечебная — выполняется при подтверждённом диагнозе рака молочной железы.
• Профилактическая (превентивная) — удаление здоровой молочной железы для снижения риска развития рака у пациенток с высокой генетической предрасположенностью (например, мутации генов BRCA1/BRCA2) или при тяжёлой дисплазии.
• Реконструктивная — может быть частью реконструкции груди после удаления опухоли или коррекции асимметрии.

Показания и противопоказания

Показания

• Инвазивный рак молочной железы (I–III стадии) при невозможности выполнения органосохраняющей операции (многоочаговый рост, большой размер опухоли относительно объёма груди, противопоказания к лучевой терапии).
• Протоковая или дольковая карцинома in situ (DCIS/LCIS) при обширном поражении.
• Воспалительный рак молочной железы (редкая агрессивная форма).
• Рецидив рака после органосохраняющего лечения.
• Высокий генетический риск (мутации BRCA1/BRCA2) — профилактическая мастэктомия.
• Тяжёлая фиброзно-кистозная болезнь с атипией, не поддающаяся консервативному лечению.

Противопоказания

• Тяжёлые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет) — риск анестезии и осложнений.
• Отдалённые метастазы (IV стадия) — в таких случаях операция обычно не показана, за исключением паллиативных целей (например, при кровотечении или изъязвлении опухоли).
• Беременность (относительное противопоказание, решается индивидуально).

Методика проведения

Операция выполняется под общей анестезией (наркозом) или в комбинации с регионарной анестезией. Хирург делает разрез, обычно в области складки под грудью или вокруг ареолы, после чего удаляет железистую ткань в соответствии с выбранным объёмом. При модифицированной радикальной мастэктомии дополнительно иссекаются подмышечные лимфатические узлы (лимфодиссекция). В случае подкожной мастэктомии сохраняется кожный лоскут, который затем используется для реконструкции.

Длительность операции — от 1 до 3 часов в зависимости от объёма. После удаления ткани проводится гемостаз (остановка кровотечения), устанавливается дренаж для оттока лимфы и крови, рана ушивается.

Послеоперационный период и реабилитация

После мастэктомии пациентка находится в стационаре от 2 до 7 дней. Дренажи удаляют через 1–2 недели, когда объём отделяемого становится минимальным. Швы снимают через 10–14 дней. В раннем послеоперационном периоде возможны боль, отёк, ограничение подвижности руки на стороне операции.

Основные осложнения:

• Лимфедема — отёк руки из-за нарушения оттока лимфы после лимфодиссекции. Развивается у 10–30% пациенток. Для профилактики рекомендуется ношение компрессионного рукава, лимфодренажный массаж, физические упражнения.
• Серома — скопление жидкости под кожей, требующее пункции.
• Инфекция раны (редко, при нарушении асептики).
• Нарушение чувствительности в области груди, подмышки и плеча.
• Фантомные боли в удалённой груди.

Реабилитация включает лечебную физкультуру (через 2–3 недели), физиотерапию, психологическую поддержку. Полное восстановление подвижности руки занимает от нескольких недель до 3–6 месяцев.

Реконструкция груди

Реконструкция может выполняться одномоментно (в ходе мастэктомии) или отсроченно (через 6–12 месяцев после завершения лечения). Основные методы:

• Имплантаты — установка силиконовых или солевых протезов под кожу или мышцу. Требует достаточного кожного покрова.
• Аутотрансплантация — использование собственных тканей пациентки: лоскутов с живота (TRAM-лоскут, DIEP-лоскут), ягодиц (SGAP-лоскут) или спины (латентный лоскут). Позволяет создать естественную форму, но требует более длительной операции и восстановления.
• Комбинированные методы — сочетание имплантата и аутоткани.

Реконструкция сосково-ареолярного комплекса выполняется отдельно, через 3–6 месяцев после основной операции.

Психологические аспекты

Мастэктомия часто вызывает у пациенток чувство потери женственности, тревогу, депрессию, снижение самооценки. По данным исследований, до 30% женщин после операции испытывают симптомы посттравматического стрессового расстройства. Психологическая поддержка, работа с психотерапевтом, группы взаимопомощи (например, сообщества «Женщины после мастэктомии») помогают адаптироваться к изменениям внешности и качества жизни.

Статистика и прогноз

В России ежегодно выявляется около 70 тысяч новых случаев рака молочной железы (данные Минздрава РФ, 2023). Мастэктомия выполняется примерно у 40–50% пациенток с этим диагнозом. Пятилетняя выживаемость после радикального лечения при ранних стадиях (I–II) достигает 90–95%. При профилактической мастэктомии у носительниц мутаций BRCA1/BRCA2 риск развития рака снижается на 90–95%.

Источники

• Клинические рекомендации «Рак молочной железы», Минздрав РФ, 2023.
• Fisher B. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. New England Journal of Medicine, 2002.
• Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Breast cancer: prevention and control, 2022.
• American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2023.