Аллодиния: виды, причины и лечение¶

Аллодиния — это патологическое состояние, при котором неболевые по своей природе раздражители (прикосновение, давление, перепад температуры) воспринимаются нервной системой как болевые ощущения. В отличие от гипералгезии, представляющей собой усиленную реакцию на болевой стимул, при аллодинии болевой ответ возникает на стимул, который в норме болевым не является. Данное явление относится к группе расстройств ноцицептивной (болевой) чувствительности и часто рассматривается как форма нейропатической боли.

¶Патофизиология

Механизм развития аллодинии связан с нарушением обработки сенсорных сигналов на различных уровнях нервной системы. В норме болевые импульсы передаются по тонким миелинизированным (A-дельта) и немиелинизированным (C) волокнам, тогда как тактильная чувствительность обеспечивается толстыми миелинизированными (A-бета) волокнами. При аллодинии происходит патологическая сенситизация — повышение возбудимости нейронов задних рогов спинного мозга. Вследствие этого сигналы от A-бета-волокон, отвечающих за безболезненное прикосновение, начинают ошибочно интерпретироваться как болевые.

Ключевую роль в этом процессе играют такие нейромедиаторы, как субстанция P и глутамат, а также нейротрофические факторы (например, фактор роста нервов). Дополнительный вклад вносит снижение активности нисходящих ингибиторных (тормозящих) путей, которые в норме подавляют болевые сигналы. В результате формируется центральная сенситизация — состояние, при котором спинной и головной мозг становятся гиперчувствительными к любым сенсорным входам.

¶Классификация и виды

В клинической практике принято выделять несколько типов аллодинии в зависимости от природы вызывающего её стимула:

Тактильная (механическая) аллодиния — возникает при лёгком прикосновении, давлении одежды, дуновении ветра. Этот тип наиболее распространён и характерен для постгерпетической невралгии.
Термальная аллодиния — болевая реакция на умеренное тепло или холод, не достигающее порога повреждения тканей. Часто встречается при диабетической полинейропатии.
Динамомеханическая аллодиния — боль при лёгком движении по коже (например, при проведении кисточкой).
Статическая аллодиния — боль при точечном надавливании без скольжения.

¶Причины возникновения

Аллодиния не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом ряда патологических состояний. Наиболее частые причины включают:

Невропатические болевые синдромы: постгерпетическая невралгия (осложнение опоясывающего лишая), диабетическая полинейропатия, тригеминальная невралгия.
Повреждения нервной системы: компрессионные радикулопатии, травмы спинного мозга, фантомные боли после ампутации конечностей.
Заболевания центральной нервной системы: рассеянный склероз, инсульт (постцентральный болевой синдром), сирингомиелия.
Аутоиммунные и воспалительные процессы: фибромиалгия (сопровождается генерализованной аллодинией), комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), системная красная волчанка.
Мигрень: у части пациентов аллодиния возникает при прогрессировании приступа и затрагивает кожу головы.
Ятрогенные причины: химиотерапия (например, препаратами платины или таксанами), лучевая терапия, некоторые противовирусные средства.

¶Диагностика

Диагностика аллодинии основывается на клиническом обследовании и сборе анамнеза. Врач-невролог оценивает характер боли и её связь с неболевыми стимулами. Для объективизации симптома применяются количественные сенсорные тесты (QST), позволяющие измерить пороги болевой чувствительности при воздействии механических, термических и вибрационных раздражителей. В ходе осмотра используют ватный тампон, кисточку, тёплые и холодные предметы.

Важным этапом является дифференциальная диагностика с гипералгезией, аллодиния часто сочетается с ней, а также исключение соматических причин боли. Для выявления основного заболевания назначаются электронейромиография (ЭНМГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) соответствующих отделов нервной системы, лабораторные анализы (уровень глюкозы, витамина B12, маркеры аутоиммунных заболеваний).

¶Лечение

Терапия аллодинии направлена в первую очередь на лечение основного заболевания, вызвавшего симптом, а также на купирование болевого синдрома. Полное излечение возможно при обратимых причинах, однако при хронических нейропатических состояниях аллодиния часто требует длительной поддерживающей терапии.

¶Фармакотерапия

Антидепрессанты: трициклические (амитриптилин, нортриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин) — модулируют нисходящие ингибиторные пути.
Антиконвульсанты: габапентин и прегабалин — снижают патологическую возбудимость нейронов, блокируя альфа-2-дельта субъединицу кальциевых каналов.
Местные анестетики: пластыри и гели с лидокаином применяются при локальных формах аллодинии.
Препараты местного действия с капсаицином (высококонцентрированные пластыри) — вызывают десенситизацию болевых рецепторов.
Опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол) — используются ограниченно, при неэффективности других средств, из-за риска развития зависимости.
Антагонисты NMDA-рецепторов (кетamine в низких дозах) применяются в специализированных центрах при резистентных формах.

¶Немедикаментозные методы

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — неинвазивная стимуляция моторной коры, показавшая эффективность при центральной нейропатической боли.
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) — в ряде случаев помогает снизить интенсивность боли.
Когнитивно-поведенческая психотерапия — направлена на снижение катастрофизации боли и улучшение качества жизни.
Физиотерапия — постепенная десенсибилизация поражённого участка, методы релаксации.

В тяжёлых случаях, резистентных к консервативной терапии, могут применяться инвазивные методы: эпидуральная блокада, имплантация спинальных стимуляторов или интратекальных помп для доставки лекарств.

¶Прогноз

Прогноз при аллодинии определяется причиной её возникновения и своевременностью лечения. При острых состояниях (например, при опоясывающем лишае) симптом может регрессировать по мере выздоровления. Хронические нейропатические синдромы, такие как диабетическая полинейропатия или постгерпетическая невралгия, требуют длительной терапии и полного излечения обычно не дают, однако современные методы лечения позволяют достичь значительного снижения интенсивности боли у большинства пациентов. Нелеченная аллодиния существенно снижает качество жизни, приводя к ограничению физической активности, социальной изоляции и развитию депрессивных расстройств.