Федеральный закон об обязательном медицинском страховании

Федеральный закон об обязательном медицинском страховании — это нормативный правовой акт Российской Федерации, регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы системы ОМС, определяет права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, а также порядок формирования и использования средств фондов обязательного медицинского страхования.

История

Предпосылки принятия

До принятия Федерального закона об ОМС система здравоохранения в России финансировалась преимущественно из государственного бюджета. В 1991 году был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который впервые ввёл принципы страховой медицины. Однако этот закон носил рамочный характер и не обеспечивал единообразного регулирования на всей территории страны. К началу 2000-х годов стало очевидно, что существующая система ОМС требует модернизации: наблюдались разрозненность региональных программ, неравномерное финансирование, низкая эффективность расходования средств.

Разработка и принятие

Разработка нового закона началась в 2008 году. Основной целью было создание единых принципов ОМС на всей территории РФ, обеспечение равного доступа граждан к медицинской помощи независимо от места жительства и доходов. Проект закона прошёл широкое общественное обсуждение, в том числе с участием профессиональных медицинских ассоциаций и страховщиков. Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» был принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года, одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года и подписан Президентом РФ 29 ноября 2010 года. Закон вступил в силу с 1 января 2011 года, заменив собой Закон РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Основные изменения и последующие поправки

С момента принятия в закон неоднократно вносились изменения. Ключевые поправки касались:

• Расширения прав застрахованных: введение права выбора страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе путём подачи заявления через портал «Госуслуги».
• Уточнения порядка финансирования: совершенствование механизмов одноканального финансирования медицинских организаций через систему ОМС.
• Внедрения электронного полиса: с 2022 года полисы ОМС стали оформляться в виде выписки из единого регистра застрахованных лиц (цифровой полис), бумажный полис сохранил свою силу.
• Регулирования тарифов: установление единых подходов к формированию тарифов на медицинские услуги в рамках базовой программы ОМС.

Основные положения

Субъекты и участники системы ОМС

Закон определяет следующих субъектов и участников системы ОМС:

• Застрахованные лица: граждане РФ, иностранные граждане, лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории РФ, а также беженцы. Каждому застрахованному лицу выдаётся полис ОМС (или предоставляется выписка из единого регистра).
• Страхователи: для работающих граждан — работодатели, для неработающих (дети, пенсионеры, безработные) — органы исполнительной власти субъектов РФ.
• Страховые медицинские организации (СМО): коммерческие организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС. Они заключают договоры с медицинскими организациями и контролируют качество оказания медицинской помощи.
• Медицинские организации: государственные, муниципальные и частные учреждения здравоохранения, включённые в реестр медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС): государственный внебюджетный фонд, осуществляющий аккумулирование и распределение средств ОМС на федеральном уровне.
• Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС): региональные органы управления, реализующие государственную политику в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Права и обязанности застрахованных лиц

Закон закрепляет за застрахованными лицами следующие основные права:

• Право на бесплатное получение медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС на всей территории РФ.
• Право на выбор страховой медицинской организации (не чаще одного раза в год, за исключением случаев переезда или реорганизации СМО).
• Право на замену страховой медицинской организации (при смене места жительства, при прекращении действия договора СМО).
• Право на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС.
• Право на выбор врача (с учётом согласия самого врача и порядка прикрепления к медицинской организации).
• Право на получение информации о видах, качестве и условиях оказания медицинской помощи.
• Право на защиту прав и законных интересов, в том числе в судебном порядке.

Обязанности застрахованных лиц включают:

• Предъявление полиса ОМС (или предъявление выписки из единого регистра) при обращении за медицинской помощью.
• Уведомление страховой медицинской организации об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность.
• Выбор страховой медицинской организации при наступлении страхового случая (если выбор не был сделан ранее).

Финансирование системы ОМС

Финансирование системы ОМС осуществляется за счёт:

• Страховых взносов на ОМС: уплачиваются страхователями (работодателями) за работающих граждан в размере, установленном Налоговым кодексом РФ (в 2024 году — 5,1% от фонда оплаты труда). Для неработающих граждан взносы уплачиваются из бюджетов субъектов РФ.
• Средств федерального бюджета: выделяются на реализацию базовой программы ОМС, в том числе на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи.
• Средств бюджетов субъектов РФ: выделяются на софинансирование территориальных программ ОМС.
• Иных источников: доходы от инвестирования временно свободных средств фондов, штрафы, пени.

Средства ОМС аккумулируются в ФФОМС и ТФОМС. Затем они распределяются между страховыми медицинскими организациями по нормативам, установленным законом. СМО, в свою очередь, оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, по тарифам, утверждённым в рамках территориальной программы ОМС.

Программа государственных гарантий

Закон предусматривает ежегодное утверждение Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Программа госгарантий). Программа включает:

• Базовую программу ОМС: устанавливает перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счёт средств ОМС на всей территории РФ (первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, скорая медицинская помощь, паллиативная помощь).
• Территориальные программы ОМС: разрабатываются субъектами РФ на основе базовой программы и могут включать дополнительные виды и объёмы медицинской помощи, финансируемые за счёт средств регионального бюджета.

Программа госгарантий определяет нормативы объёмов медицинской помощи, финансовые нормативы затрат на единицу объёма, а также порядок и условия оказания медицинской помощи.

Классификация и виды медицинской помощи

Закон классифицирует медицинскую помощь по видам:

• Первичная медико-санитарная помощь: включает профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирование здорового образа жизни. Оказывается амбулаторно и в условиях дневного стационара.
• Специализированная медицинская помощь: оказывается врачами-специалистами в стационарных условиях и в условиях дневного стационара при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.
• Высокотехнологичная медицинская помощь: часть специализированной медицинской помощи, включающая применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоёмких методов лечения с научно доказанной эффективностью.
• Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь: оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
• Паллиативная медицинская помощь: направлена на улучшение качества жизни неизлечимо больных пациентов и их семей.

Применение и значение

Закон об ОМС является основой функционирования системы обязательного медицинского страхования в России. Его значение заключается в:

• Обеспечении доступности медицинской помощи: гарантирует гражданам получение бесплатной медицинской помощи в определённом объёме независимо от места жительства и социального статуса.
• Создании единого правового поля: устанавливает единые правила для всех участников системы ОМС на всей территории РФ.
• Повышении эффективности финансирования: переход к одноканальному финансированию через систему ОМС позволил более прозрачно распределять средства и стимулировать медицинские организации к повышению качества и объёмов оказываемой помощи.
• Развитии конкуренции: введение страховых медицинских организаций создало элементы конкуренции за застрахованных, что, по замыслу законодателя, должно способствовать улучшению качества обслуживания.

Критика

Закон об ОМС неоднократно подвергался критике со стороны экспертов, пациентов и медицинских работников. Основные претензии:

• Недостаточное финансирование: тарифы на медицинские услуги, по мнению многих медицинских организаций, не покрывают реальных затрат на оказание помощи, что приводит к дефициту средств и снижению качества.
• Бюрократизация: сложная система отчётности и контроля со стороны СМО и ТФОМС создаёт излишнюю административную нагрузку на медицинские организации.
• Неравенство доступа: несмотря на формальное равенство, реальная доступность высокотехнологичной и специализированной помощи может различаться в зависимости от региона и уровня медицинской организации.
• Проблемы с контролем качества: механизмы контроля качества медицинской помощи со стороны СМО часто критикуются за формализм и неэффективность.
• Недостаточная защита прав пациентов: процедуры обжалования действий СМО и медицинских организаций зачастую сложны и длительны.

Источники

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в действующей редакции).
2. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая), глава 34 «Страховые взносы».
3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов» (и аналогичные постановления на последующие годы).
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
5. Информация с официального сайта Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ffoms.gov.ru).