Паллиативная медицинская помощь

Паллиативная медицинская помощь — это направление медицины и социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни пациентов (взрослых и детей) с неизлечимыми, угрожающими жизни или тяжелыми хроническими заболеваниями, а также их семей. Основной задачей паллиативной помощи является облегчение физических, психологических, социальных и духовных страданий пациента, контроль симптомов заболевания (в первую очередь боли) и поддержание максимально возможной активности и достоинства человека на протяжении всего периода болезни, включая терминальную стадию и период умирания. Паллиативная помощь не направлена на излечение основного заболевания или продление жизни любой ценой, но и не ускоряет наступление смерти.

История развития

Зарождение концепции

Истоки паллиативного подхода восходят к деятельности хосписов в средневековой Европе, где оказывали приют и уход за умирающими. Однако современная концепция паллиативной медицины сформировалась во второй половине XX века. Ключевую роль в её становлении сыграла британская врач и медсестра Сесилия Сондерс (Cicely Saunders). В 1967 году она основала в Лондоне хоспис Святого Кристофера (St Christopher’s Hospice), который стал первым современным учреждением, сочетавшим научный подход к контролю боли (в том числе с использованием опиоидных анальгетиков по часам) и комплексную психосоциальную поддержку.

Развитие в мире

В 1970–1980-х годах идеи хосписного движения распространились в США, Канаде, Австралии и других странах. В 1982 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально признала паллиативную помощь отдельным направлением здравоохранения. В 1990 году ВОЗ опубликовала первое определение паллиативной помощи, а в 2002 году — расширенное, включившее в себя помощь на ранних стадиях заболевания в сочетании с активным лечением. В 2014 году Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA67.19, призывающую государства-члены интегрировать паллиативную помощь в национальные системы здравоохранения.

Паллиативная помощь в России

В России системное развитие паллиативной помощи началось в 1990-х годах. Первый хоспис в современной России был открыт в 1990 году в Санкт-Петербурге (Лахтинский хоспис). В 1994 году в Москве был создан Первый московский хоспис. В 2011 году был принят Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который впервые закрепил понятие паллиативной медицинской помощи на законодательном уровне. В 2019 году вступили в силу поправки, уточняющие порядок оказания паллиативной помощи, включая возможность её оказания на дому и в стационарных условиях, а также введение должности врача по паллиативной помощи. В 2023 году в России насчитывалось более 1000 паллиативных отделений и кабинетов, а также около 200 хосписов.

Цели и принципы

Паллиативная медицинская помощь основана на следующих ключевых принципах:

• Облегчение боли и других симптомов (одышка, тошнота, слабость, тревога, депрессия). Используются как медикаментозные (включая наркотические анальгетики), так и немедикаментозные методы (физиотерапия, психотерапия, массаж).
• Утверждение жизни и отношение к смерти как к естественному процессу. Паллиативная помощь не стремится ни ускорить, ни отдалить смерть.
• Комплексный подход. Учитываются физические, психологические, социальные и духовные (экзистенциальные) потребности пациента.
• Поддержка семьи пациента. Помощь оказывается не только больному, но и его близким, включая психологическую поддержку и помощь в период утраты (горевания).
• Междисциплинарный подход. В оказании помощи участвует команда специалистов: врач (паллиатолог, онколог, терапевт), медсестра, психолог, социальный работник, священнослужитель (при необходимости), волонтёры.
• Непрерывность и преемственность. Помощь оказывается на всех этапах заболевания, при переходе из стационара на дом и обратно.

Виды и формы оказания паллиативной помощи

В зависимости от места и условий оказания выделяют несколько основных форм:

Стационарная помощь

Оказывается в специализированных отделениях паллиативной помощи (в составе многопрофильных больниц) или в хосписах. Показана при необходимости круглосуточного наблюдения, сложного купирования симптомов, при отсутствии возможности ухода на дому или в терминальной стадии заболевания.

Амбулаторная помощь

Включает в себя кабинеты паллиативной помощи при поликлиниках, а также выездные патронажные службы (бригады). Врачи и медсёстры регулярно посещают пациентов на дому, корректируют терапию, обучают родственников уходу.

Помощь на дому (паллиативный уход)

Наиболее распространённая форма, позволяющая пациенту оставаться в привычной обстановке. Включает в себя визиты медицинских работников, обеспечение техническими средствами реабилитации (функциональные кровати, противопролежневые матрасы, инвалидные коляски), а также психологическую поддержку семьи.

Дневной стационар

Пациент проводит в стационаре несколько часов в день для проведения процедур (например, переливание крови, инфузионная терапия, смена катетеров) и консультаций.

Кому оказывается паллиативная помощь

Основными группами пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, являются:

• Онкологические больные с распространёнными формами рака (IV стадия), не поддающимися радикальному лечению. Составляют наибольшую долю пациентов паллиативных служб.
• Пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями:
• Терминальная стадия хронической сердечной недостаточности (ХСН).
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в терминальной стадии.
• Тяжёлые неврологические заболевания: боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, деменция (в том числе болезнь Альцгеймера).
• Терминальная стадия почечной недостаточности (при отказе от диализа).
• Цирроз печени в стадии декомпенсации.
• Дети с неизлечимыми заболеваниями (детская паллиативная помощь). Включает генетические синдромы, тяжёлые формы ДЦП, муковисцидоз, злокачественные новообразования у детей.
• Пожилые люди с мультиморбидностью (наличием нескольких хронических заболеваний) и старческой астенией.

Паллиативная помощь детям

Детская паллиативная помощь имеет ряд особенностей. Она начинается с момента постановки диагноза и продолжается независимо от того, получает ли ребёнок радикальное лечение. Цель — не только облегчение страданий, но и создание условий для максимально полноценной жизни ребёнка, его развития, обучения и общения. В России в 2023 году действовали специализированные детские хосписы (например, Детский хоспис в Санкт-Петербурге, Московский детский хоспис «Дом с маяком»). В 2020 году в законодательство РФ были внесены поправки, закрепляющие право детей на получение паллиативной помощи и обеспечение необходимыми медизделиями.

Критика и этические аспекты

Паллиативная помощь является предметом ряда этических дискуссий:

• Доступность обезболивания. В ряде стран, включая Россию, существуют проблемы с доступностью наркотических анальгетиков для пациентов на дому из-за сложных административных процедур, что приводит к недолеченной боли. В 2020-х годах в РФ были приняты меры по упрощению выписки и получения рецептов на опиоидные анальгетики.
• Эвтаназия и ассистированное самоубийство. Паллиативная помощь принципиально отличается от эвтаназии. Её цель — не ускорение смерти, а облегчение страданий до самого конца. В странах, где эвтаназия легализована (Нидерланды, Бельгия, Канада, некоторые штаты США), паллиативная помощь рассматривается как альтернатива, которую пациент должен иметь возможность получить до принятия решения об эвтаназии.
• Неравенство в доступе. Во многих регионах мира, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, паллиативная помощь остаётся малодоступной. По данным ВОЗ, ежегодно в ней нуждаются около 40 миллионов человек, но получают её лишь около 14%.

Интересные факты

• В 2023 году в России была запущена программа «Паллиативная помощь в цифре», направленная на создание единого реестра пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
• Слово «паллиативный» происходит от латинского pallium — «плащ», «покрывало», что символизирует защиту и облегчение страданий.
• В ряде стран существуют мобильные паллиативные бригады, которые работают в домах престарелых, не имеющих собственного медперсонала.
• Паллиативная помощь может быть оказана не только в терминальной стадии, но и на ранних этапах заболевания, одновременно с активным лечением (например, химиотерапией), что улучшает его переносимость и качество жизни.

Источники

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 36).
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.07.2019 № 505н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи».
3. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Определение паллиативной помощи (2002, 2014).
4. Резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA67.19 «Укрепление паллиативной помощи как компонента комплексного лечения на протяжении всей жизни» (2014).
5. Доклад «Паллиативная помощь в России: состояние и перспективы» (Аналитический центр при Правительстве РФ, 2021).
6. Материалы Благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».