Открыть сервис
Главная → Блог → Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» — это нормативный правовой акт Российской Федерации, регулирующий отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (ОМС), включая определение правового положения субъектов и участников системы ОМС, установление гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи, а также финансовое обеспечение этой системы. Федеральный закон № 326-ФЗ был принят Государственной Думой 19 ноября 2010 года, одобрен Советом Федерации 24 ноября 2010 года и подписан Президентом РФ 29 ноября 2010 года. Он вступил в силу с 1 января 2011 года, заменив собой ранее действовавший Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 года.

История принятия и развития

Предпосылки создания

До 2011 года система обязательного медицинского страхования в России регулировалась Законом РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот закон заложил основы страховой модели здравоохранения, но к концу 2000-х годов выявились его недостатки: нечёткое разграничение полномочий между субъектами системы, недостаточная прозрачность финансовых потоков, отсутствие единых стандартов и механизмов контроля качества медицинской помощи. Необходимость модернизации системы ОМС была обусловлена также задачами национального проекта «Здоровье» (2006–2013 годы) и переходом к одноканальному финансированию медицинских организаций.

Разработка и принятие

Проект нового закона разрабатывался Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) в 2009–2010 годах. Законопроект прошёл общественное обсуждение и был внесён в Государственную Думу в сентябре 2010 года. После принятия в трёх чтениях закон был подписан Президентом РФ Дмитрием Медведевым. Основные нововведения включали введение единого полиса ОМС для всей территории страны, создание системы страховых медицинских организаций (СМО) с едиными требованиями, а также переход к оплате медицинской помощи по тарифам, включающим все статьи расходов (одноканальное финансирование).

Последующие изменения

С момента принятия в закон вносились многочисленные поправки. Ключевые изменения:

  • 2012 год: уточнены порядок выбора страховой медицинской организации и правила замены полиса.
  • 2014 год: введена возможность оформления полиса ОМС в виде электронного документа (с 2015 года — электронный полис).
  • 2017–2018 годы: расширены права застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача, уточнены механизмы контроля объёмов и качества медицинской помощи.
  • 2020–2021 годы: в связи с пандемией COVID-19 внесены изменения в порядок финансирования медицинской помощи, включая временные правила оплаты телемедицинских консультаций и лечения инфекционных заболеваний.
  • 2023 год: введены нормы об обязательном информировании застрахованных о возможности прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, а также о праве на получение медицинской помощи в рамках клинических рекомендаций.

Основные положения закона

Сфера действия и принципы

Закон № 326-ФЗ устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования. Ключевые принципы системы ОМС:

  • Всеобщность и обязательность: страхование распространяется на всех граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих на территории РФ (за исключением отдельных категорий, например, лиц, находящихся в местах лишения свободы).
  • Государственная гарантированность: государство обеспечивает стабильность системы ОМС и финансовое покрытие базовой программы.
  • Солидарность: финансовые ресурсы системы формируются за счёт страховых взносов работодателей и бюджетных средств, а расходуются на всех застрахованных независимо от индивидуального риска заболевания.
  • Бесплатность медицинской помощи: застрахованные лица получают медицинскую помощь в объёме базовой программы ОМС без дополнительной оплаты.

Субъекты и участники системы

Закон определяет следующих субъектов и участников ОМС:

Программа государственных гарантий

Закон устанавливает, что объём и условия оказания медицинской помощи определяются Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ), которая ежегодно утверждается Правительством РФ. Базовая программа ОМС включает:

  • первичную медико-санитарную помощь (включая профилактические осмотры и диспансеризацию);
  • специализированную медицинскую помощь (в стационарных условиях и в условиях дневного стационара);
  • скорую медицинскую помощь (включая скорую специализированную);
  • паллиативную медицинскую помощь (в определённых объёмах).

Перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счёт ОМС, постоянно расширяется. Например, с 2018 года в базовую программу включены высокотехнологичные методы лечения, а с 2021 года — отдельные виды медицинской реабилитации.

Финансовое обеспечение

Финансирование системы ОМС осуществляется за счёт:

  • страховых взносов на ОМС (основной источник): для работающих граждан — 5,1% от фонда оплаты труда (в 2024 году ставка сохранена), для самозанятых и индивидуальных предпринимателей — фиксированный взнос;
  • межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ (на страхование неработающего населения);
  • средств, поступающих от штрафов и пеней за нарушения в сфере ОМС.

Средства ОМС аккумулируются в ФОМС, а затем распределяются между территориальными фондами. ТФОМС, в свою очередь, перечисляют средства страховым медицинским организациям, которые оплачивают медицинскую помощь по тарифам, установленным тарифным соглашением в каждом регионе.

Виды медицинской помощи по ОМС

Первичная медико-санитарная помощь

Это основной вид помощи, оказываемый в амбулаторных условиях (поликлиники, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты). Включает:

  • лечение заболеваний, травм, отравлений;
  • профилактические мероприятия (прививки, диспансеризация);
  • наблюдение за беременными и детьми;
  • стоматологическую помощь (в рамках базовой программы).

Специализированная медицинская помощь

Оказывается в стационарных условиях и в дневных стационарах. Включает лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и лечения (хирургия, кардиология, онкология, неврология и др.). С 2019 года в рамках ОМС финансируется химиотерапия при онкологических заболеваниях, а с 2022 года — отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи (например, трансплантация органов).

Скорая медицинская помощь

Оказывается при состояниях, угрожающих жизни или здоровью, в экстренной и неотложной форме. Финансируется за счёт средств ОМС, но в ряде регионов — за счёт бюджетных средств (в зависимости от модели организации).

Права и обязанности застрахованных лиц

Права

Закон № 326-ФЗ закрепляет за застрахованными лицами следующие права:

  • получение бесплатной медицинской помощи в объёме базовой программы ОМС;
  • выбор страховой медицинской организации (не чаще одного раза в год, за исключением случаев переезда);
  • выбор медицинской организации (в пределах территории страхования);
  • выбор врача (с согласия самого врача и руководителя организации);
  • получение информации о видах, качестве и условиях оказания медицинской помощи;
  • защита прав и законных интересов, в том числе в судебном порядке.

Обязанности

Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью (за исключением экстренных случаев);
  • своевременно уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, места жительства или других данных;
  • соблюдать режим лечения и правила поведения в медицинских организациях.

Критика и проблемы

Финансовые дисбалансы

Одной из основных проблем системы ОМС является неравномерность финансового обеспечения между регионами. Территориальные фонды в экономически слабых субъектах РФ получают дотации из ФОМС, но объём дотаций не всегда покрывает реальные потребности. Это приводит к дефициту финансирования медицинских организаций и снижению доступности помощи для населения.

Качество медицинской помощи

Несмотря на формальные требования к качеству, на практике сохраняются проблемы: длительные очереди в поликлиниках, недостаток узких специалистов, низкая мотивация врачей (из-за несовершенства системы оплаты труда). Контроль качества со стороны страховых медицинских организаций часто носит формальный характер.

Проблемы с полисами

Хотя закон предусматривает единый полис ОМС, на практике до 2017 года существовали проблемы с его действительностью при переезде в другой регион. С введением электронного полиса ситуация улучшилась, но остаются случаи отказа в приёме пациента из-за технических сбоев или несовместимости баз данных.

Лекарственное обеспечение

Закон не предусматривает бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в амбулаторных условиях (за исключением льготных категорий граждан, финансируемых из бюджета). Это создаёт дополнительную нагрузку на пациентов, особенно с хроническими заболеваниями.

Значение закона

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» стал основой для реформирования системы здравоохранения России в 2010-е годы. Он обеспечил переход к одноканальному финансированию, что повысило прозрачность финансовых потоков, и закрепил единые стандарты медицинской помощи на всей территории страны. Закон также способствовал развитию страховой медицины, усилению роли страховых организаций в контроле качества и защите прав пациентов. Несмотря на сохраняющиеся проблемы, система ОМС остаётся ключевым механизмом реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Источники

  • Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в действующей редакции).
  • Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
  • Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Официальный сайт (ffoms.gov.ru).
  • «Обязательное медицинское страхование в России: история, современное состояние, перспективы». Под ред. В.И. Стародубова. М.: Медицина, 2019.
  • «Комментарий к Федеральному закону „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“». Под ред. А.В. Тихомирова. М.: Юстицинформ, 2012.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы