Фиброзная остеодисплазия

Фиброзная остеодисплазия (болезнь Брайцева — Лихтенштейна, фиброзная дисплазия кости) — это доброкачественное заболевание костной ткани, при котором нормальная костная структура замещается фиброзной (соединительной) тканью с включениями примитивной костной ткани. Заболевание относится к группе опухолеподобных поражений скелета, не является истинной опухолью, а представляет собой порок развития (дисплазию) остеогенной мезенхимы. В основе патологии лежит мутация гена GNAS1, происходящая на ранних стадиях эмбриогенеза. Частота встречаемости составляет от 1:15 000 до 1:30 000 населения, при этом заболевание одинаково часто поражает лиц обоего пола, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание у женщин. Первое описание болезни принадлежит советскому хирургу В. Р. Брайцеву (1927 год) и американскому патологу Л. Лихтенштейну (1938 год).

Этиология и патогенез

Фиброзная остеодисплазия является генетическим заболеванием, не передающимся по наследству. Мутация возникает спорадически (de novo) в постзиготическом периоде, то есть после оплодотворения яйцеклетки. Мутация затрагивает ген GNAS1, расположенный на длинном плече 20-й хромосомы (20q13.2-13.3). Этот ген кодирует альфа-субъединицу стимулирующего G-белка (Gsα). В результате мутации происходит нарушение внутриклеточной сигнализации, в частности, неконтролируемая активация аденилатциклазы и накопление циклического АМФ. Это приводит к избыточной пролиферации незрелых остеогенных клеток и нарушению их дифференцировки в зрелые остеобласты. Вместо нормальной пластинчатой кости образуется фиброзная ткань с хаотично расположенными трабекулами примитивной костной ткани, лишённой нормальной структурной организации. Тяжесть и распространённость процесса зависят от того, на какой стадии эмбриогенеза произошла мутация: чем раньше, тем более обширным будет поражение.

Классификация

Выделяют две основные клинические формы фиброзной остеодисплазии:

Монооссальная форма

Поражение одной кости. Встречается наиболее часто (около 70–80% всех случаев). Может поражать любую кость скелета, но наиболее типичными локализациями являются рёбра, проксимальный отдел бедренной кости, большеберцовая кость, кости черепа и лицевого скелета (верхняя и нижняя челюсти, лобная кость). Процесс обычно протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании по другому поводу.

Полиоссальная форма

Поражение двух и более костей. Составляет 20–30% случаев. Чаще поражаются кости одной половины тела (гемитип), хотя возможно и двустороннее симметричное поражение. Характерна локализация в длинных трубчатых костях нижних конечностей, тазовых костях, костях черепа. Эта форма обычно манифестирует в более раннем возрасте (до 10 лет) и сопровождается более выраженными клиническими проявлениями. В некоторых случаях полиоссальная фиброзная дисплазия сочетается с эндокринными нарушениями и пигментными пятнами на коже (синдром Мак-Кьюна — Олбрайта).

Синдром Мак-Кьюна — Олбрайта

Классическая триада: полиоссальная фиброзная дисплазия, гиперпигментация кожи (пятна цвета «кофе с молоком» с неровными краями) и эндокринные нарушения (преждевременное половое созревание, гипертиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, гипофосфатемический рахит). Синдром встречается редко, преимущественно у девочек. Вызван мутацией GNAS1, произошедшей на более ранней стадии эмбриогенеза.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от локализации, распространённости и активности процесса.

Поражение длинных трубчатых костей

Наиболее часто поражаются проксимальный отдел бедренной кости и большеберцовая кость. Основные симптомы:

• Боль — тупая, ноющая, усиливается при физической нагрузке и в ночное время.
• Деформация — искривление кости (варусная или вальгусная деформация бедра, саблевидная голень). Типична «пастушья клюка» — характерная деформация проксимального отдела бедра.
• Хромота — возникает из-за боли и деформации.
• Патологические переломы — частый симптом (до 50% случаев). Переломы возникают при минимальной травме или без неё, заживают медленно, но обычно срастаются. При повторных переломах может формироваться ложный сустав.
• Укорочение конечности — при поражении эпифизарных зон роста у детей.

Поражение костей черепа и лицевого скелета

• Асимметрия лица — наиболее заметный симптом. Поражение лобной, теменной, височной костей приводит к локальному выбуханию (леонтиаз кости).
• Экзофтальм — при поражении глазницы.
• Нарушение зрения и слуха — сдавление зрительного нерва или слуховых косточек.
• Заложенность носа, синуситы — при поражении решётчатого лабиринта и верхнечелюстных пазух.
• Зубные нарушения — смещение, подвижность, нарушение прорезывания зубов при поражении челюстей.

Поражение рёбер и таза

Часто протекает бессимптомно. При поражении рёбер может пальпироваться безболезненное образование. Поражение таза может приводить к деформации вертлужной впадины и развитию вторичного коксартроза.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных лучевых методов исследования и, при необходимости, гистологического исследования.

Рентгенография

Основной метод. Характерные признаки:

• Вздутие кости (веретенообразное расширение).
• Истончение кортикального слоя (но без его разрушения).
• Очаг просветления с чёткими контурами, часто с «матовым» или «стекловидным» рисунком.
• Характерный симптом «мыльных пузырей» (трабекулярный рисунок).
• Отсутствие периостальной реакции (за исключением патологического перелома).
• Деформация кости.

Компьютерная томография (КТ)

Позволяет детально оценить структуру очага, его распространённость, состояние кортикального слоя, а также выявить поражение костей черепа и лицевого скелета.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Используется для дифференциальной диагностики с опухолями, особенно при подозрении на малигнизацию. Фиброзная ткань на МРТ имеет низкий сигнал на Т1- и Т2-взвешенных изображениях.

Сцинтиграфия костей скелета

Высокочувствительный метод для выявления полиоссальных форм. Очаги фиброзной дисплазии демонстрируют повышенное накопление радиофармпрепарата.

Гистологическое исследование

Биопсия проводится при сомнительных случаях или подозрении на злокачественный процесс. Микроскопически выявляется фиброзная ткань с хаотично расположенными костными трабекулами примитивного типа, которые не имеют остеобластического окаймления. Характерны фигуры в виде «китайских иероглифов».

Лабораторные исследования

В большинстве случаев показатели крови (кальций, фосфор, щелочная фосфатаза) остаются в пределах нормы. При синдроме Мак-Кьюна — Олбрайта могут выявляться эндокринные нарушения. У некоторых пациентов отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы как маркера костного ремоделирования.

Лечение

Тактика лечения зависит от формы заболевания, локализации, возраста пациента и наличия осложнений.

Консервативное лечение

При бессимптомных и малосимптомных формах, особенно у детей, возможно динамическое наблюдение. Применяются:

• Бисфосфонаты (памидроновая кислота, золедроновая кислота) — препараты, подавляющие активность остеокластов. Показаны при активных формах с болевым синдромом и частыми переломами. Лечение может уменьшить боль и снизить частоту переломов, но не приводит к обратному развитию очагов.
• Кальций и витамин D — назначаются для поддержания нормального минерального обмена.
• Ортопедические пособия — ортезы, трости, костыли для разгрузки конечности.
• Физиотерапия — ЛФК для укрепления мышц, но с ограничением осевой нагрузки.

Хирургическое лечение

Основной метод при выраженных деформациях, патологических переломах, болевом синдроме, не поддающемся консервативной терапии, а также при косметических дефектах и сдавлении жизненно важных структур (зрительный нерв, головной мозг).

Виды операций:

• Кюретаж (выскабливание) очага — удаление фиброзной ткани с последующим заполнением дефекта костным трансплантатом (ауто- или аллотрансплантат) или костным цементом.
• Остеотомия и коррекция деформации — при выраженных искривлениях (например, вальгусная деформация бедра). После коррекции деформация часто рецидивирует, особенно у детей.
• Интрамедуллярный остеосинтез — фиксация кости металлическим стержнем для профилактики переломов.
• Резекция кости — при обширных поражениях, не поддающихся другим методам, или при подозрении на малигнизацию. После резекции требуется замещение дефекта эндопротезом или трансплантатом.
• Декомпрессия зрительного нерва — при сдавлении его в костном канале.

Лечение синдрома Мак-Кьюна — Олбрайта

Требует мультидисциплинарного подхода с участием эндокринолога. Лечение эндокринных нарушений (например, ингибиторы ароматазы при преждевременном половом созревании) проводится по соответствующим протоколам.

Прогноз и осложнения

Прогноз при фиброзной остеодисплазии в целом благоприятный. Заболевание не является злокачественным, но может приводить к значительным функциональным и косметическим нарушениям.

Основные осложнения

• Патологические переломы — наиболее частое осложнение. При правильном лечении срастаются, но могут рецидивировать.
• Деформации конечностей — прогрессируют с ростом скелета у детей, могут приводить к укорочению конечности и нарушению походки.
• Сдавление нервов — зрительного, слухового, лицевого.
• Косметические дефекты — асимметрия лица, деформация черепа.
• Малигнизация — крайне редкое осложнение (менее 1% случаев). Чаще всего трансформация происходит в остеосаркому, фибросаркому или хондросаркому. Риск повышается при полиоссальной форме, после лучевой терапии (которая в настоящее время не применяется) и у пациентов с синдромом Мак-Кьюна — Олбрайта.

Наблюдение

Пациенты с фиброзной остеодисплазией нуждаются в динамическом наблюдении ортопеда-травматолога. Рентгенологический контроль рекомендуется проводить не реже одного раза в год. При появлении новых симптомов (усиление боли, быстрый рост образования) показано внеочередное обследование.

Источники

1. Брайцев В. Р. Фиброзная остеодисплазия. — 1927.
2. Lichtenstein L. Polyostotic fibrous dysplasia. — 1938.
3. Диагностика и лечение фиброзной дисплазии костей: клинические рекомендации. — Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2021.
4. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
5. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. — 5th ed. — IARC, 2020.