Фундопликация по Ниссену¶

Фундопликация по Ниссену — хирургическая операция, применяемая при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы; заключается в формировании вокруг нижнего отдела пищевода манжеты из дна желудка, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Относится к классу антирефлюксных вмешательств и является одной из наиболее распространённых операций такого типа в мире.

¶История

Методика предложена немецким хирургом Рудольфом Ниссеном в 1955 году. Изначально вмешательство разрабатывалось для лечения пациентов с укорочением пищевода и тяжёлым рефлюксом, у которых другие способы оказывались неэффективными. Первые операции выполнялись открытым доступом через грудную клетку, позднее — через верхнесрединную лапаротомию. С развитием лапароскопической техники в 1990-х годах операция стала выполняться малоинвазивно, что существенно сократило сроки госпитализации и реабилитации. В России лапароскопическая фундопликация вошла в широкую практику с конца 1990-х — начала 2000-х годов.

¶Анатомические предпосылки

В норме антирефлюксную функцию обеспечивают несколько механизмов: нижний пищеводный сфинктер, диафрагмально-пищеводная связка, острый угол Гиса между пищеводом и дном желудка, а также внутрибрюшное давление, прижимающее стенки пищевода. При ослаблении этих структур возникает патологический рефлюкс. Смысл операции состоит в том, чтобы искусственно воссоздать запирательный механизм: манжета из желудочной стенки работает как клапан, который при повышении внутрижелудочного давления сдавливает пищевод и не даёт содержимому подниматься вверх.

¶Показания

Основные показания к вмешательству:

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не поддающаяся длительной консервативной терапии;
• осложнённые формы рефлюкса — эзофагит тяжёлой степени, пептические стриктуры, пищевод Барретта;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• рецидивирующие аспирационные осложнения, связанные с забросом содержимого желудка.

Решение принимается после эндоскопического, рентгенологического и манометрического обследования. Операция не показана при выраженных нарушениях моторики пищевода, поскольку манжета может усилить дисфагию.

¶Техника выполнения

При классическом варианте (полная, или циркулярная, фундопликация 360°) мобилизуют дно желудка, проводят заднюю круральную пластику — ушивание ножек диафрагмы для сужения пищеводного отверстия. Затем дно желудка обводят вокруг нижнего отдела пищевода и сшивают, формируя манжету длиной около 2–3 см. Манжета должна быть достаточно свободной, чтобы пропускать пищевод, но плотной, чтобы препятствовать рефлюксу. Обязательный элемент — сохранение целостности блуждающих нервов, повреждение которых ведёт к нарушению опорожнения желудка.

При лапароскопическом доступе используют 5–6 троакаров; операция длится обычно 1,5–3 часа. В послеоперационном периоде назначают диету с постепенным расширением, ограничение физических нагрузок на несколько недель.

¶Модификации

Помимо полной манжеты, существуют частичные варианты, созданные для снижения риска дисфагии:

Выбор варианта зависит от состояния моторики пищевода и степени укорочения последнего.

¶Осложнения

К ранним осложнениям относят кровотечение, повреждение селезёнки, пневмоторакс, инфекцию раны. К поздним — дисфагию, «gas-bloat syndrome» (вздутие, невозможность отрыжки и рвоты), рецидив рефлюкса при разрушении манжеты, синдром раздражённого кишечника. Частота рецидивов при лапароскопических операциях, по данным разных исследований, составляет от 5 до 15 % в течение 5–10 лет. Повторные вмешательства технически сложнее из-за рубцовых изменений.

¶Эффективность и значение

Фундопликация по Ниссену остаётся «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии. Многочисленные исследования показывают, что у большинства пациентов симптомы рефлюкса устраняются, заживление эзофагита происходит в 80–90 % случаев. Операция позволяет отказаться от пожизненного приёма ингибиторов протонной помпы у части больных. Вместе с тем вмешательство требует тщательного отбора пациентов и опытного хирурга, поскольку неверная техника формирования манжеты — основная причина неудовлетворительных результатов.

В российской хирургической практике методика применяется в специализированных гастроэнтерологических и торакоабдоминальных отделениях; накоплен значительный опыт лапароскопических вмешательств, опубликованы данные о сравнении полной и частичной фундопликации.

Источники: руководства по хирургическим болезням, публикации Р. Ниссена, материалы российских хирургических конференций по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.