Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся патологическим забросом (рефлюксом) содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и/или развитию характерных симптомов, снижающих качество жизни. ГЭРБ является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в мире, поражая до 10–20 % взрослого населения в индустриально развитых странах.

Этиология и патогенез

Основным механизмом развития ГЭРБ является дисфункция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — мышечного кольца, расположенного на границе пищевода и желудка. В норме НПС находится в тоническом сокращении, препятствуя обратному току желудочного содержимого. При ГЭРБ наблюдается снижение давления НПС, его спонтанные расслабления (транзиторные релаксации) или анатомические изменения (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

Ключевые патогенетические факторы:

• Снижение тонуса НПС — может быть вызвано курением, алкоголем, кофеином, жирной пищей, некоторыми лекарствами (нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов).
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение части желудка в грудную полость, что нарушает запирательную функцию НПС.
• Нарушение клиренса пищевода — снижение способности пищевода к самоочищению от рефлюктата (слюноотделение, перистальтика).
• Повышение внутрибрюшного давления — ожирение, беременность, асцит, ношение тугих поясов.
• Замедление опорожнения желудка — при сахарном диабете, склеродермии, приёме некоторых препаратов.

Повреждающее действие рефлюктата обусловлено его кислотностью (соляная кислота), активностью пепсина, а также компонентами желчи (при дуоденогастральном рефлюксе). Длительное воздействие приводит к воспалению, эрозиям, язвам и метаплазии эпителия пищевода.

Классификация

ГЭРБ классифицируют по нескольким признакам.

По эндоскопической картине (Лос-Анджелесская классификация, 1994)

• Степень A — одно или несколько повреждений слизистой оболочки (эрозии) длиной до 5 мм, ограниченные складкой.
• Степень B — хотя бы одно повреждение длиной более 5 мм, не выходящее за пределы складки.
• Степень C — повреждения, захватывающие две или более складки, но занимающие менее 75 % окружности пищевода.
• Степень D — повреждения, занимающие 75 % и более окружности пищевода.

По клинической форме

• Эрозивная ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) — наличие эрозий и язв слизистой оболочки пищевода.
• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — симптомы ГЭРБ при отсутствии видимых эндоскопических изменений (наиболее частая форма, до 60–70 % случаев).
• Пищевод Барретта — осложнение, при котором плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим (метаплазия), что повышает риск аденокарциномы.

По степени тяжести (Монреальская классификация, 2006)

• Эзофагеальные синдромы — симптомы, связанные с поражением пищевода (изжога, регургитация, дисфагия, боль за грудиной).
• Экстраэзофагеальные синдромы — симптомы, обусловленные рефлюксом вне пищевода (кашель, ларингит, астма, эрозия зубной эмали).

Клиническая картина

Основные симптомы ГЭРБ:

• Изжога — чувство жжения за грудиной, возникающее после еды, в положении лёжа, при наклоне вперёд. Усиливается при употреблении жирной, острой, кислой пищи, кофе, алкоголя.
• Регургитация — пассивное попадание желудочного содержимого в ротовую полость (кислая или горькая отрыжка).
• Дисфагия — затруднение глотания, связанное с воспалением или стриктурой пищевода.
• Одинофагия — боль при глотании.
• Боль за грудиной — может имитировать стенокардию (некардиальная боль в груди).

Экстраэзофагеальные проявления:

• Респираторные — хронический кашель, бронхиальная астма (особенно ночные приступы), рецидивирующие пневмонии, ларингит, охриплость голоса.
• Стоматологические — эрозия эмали зубов, кариес, гингивит.
• Отоларингологические — фарингит, синусит, средний отит.
• Кардиальные — аритмии, рефлекторная брадикардия.

Диагностика

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных методов.

Основные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт» для выявления эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и стриктур. Позволяет взять биопсию.
• Суточная pH-метрия пищевода — измерение кислотности в нижней трети пищевода в течение 24 часов. Критерий — доля времени с pH < 4 более 4,2 % от общего времени записи.
• Импеданс-рН-метрия — позволяет выявлять как кислые, так и слабокислые и щелочные рефлюксы, а также определять их высоту и состав (жидкость, газ).

Дополнительные методы

• Манометрия пищевода — оценка давления НПС и перистальтики тела пищевода. Проводится перед антирефлюксной хирургией.
• Рентгеноскопия с барием — выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, ахалазию.
• Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) — пробное лечение ИПП в течение 2 недель; при купировании симптомов диагноз ГЭРБ считается подтверждённым (чувствительность до 80 %).

Лечение

Цели терапии: купирование симптомов, заживление эрозий, предотвращение рецидивов и осложнений.

Немедикаментозное лечение

• Модификация образа жизни:
• Снижение массы тела при ожирении.
• Отказ от курения и алкоголя.
• Исключение продуктов, снижающих тонус НПС (жирное, жареное, острое, шоколад, кофе, мята, цитрусовые).
• Приём пищи небольшими порциями 4–6 раз в день, не позднее чем за 3 часа до сна.
• Сон с приподнятым головным концом кровати (на 15–20 см).
• Избегание наклонов и физической нагрузки после еды.
• Избегание лекарств, снижающих тонус НПС (нитраты, теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства).

Медикаментозное лечение

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты первой линии (омепразол, пантопразол, лансопразол, эзомепразол, рабепразол). Подавляют секрецию соляной кислоты, обеспечивая заживление эрозий у 80–90 % пациентов за 8 недель. Применяются курсами (4–8 недель) или длительно (поддерживающая терапия).
• Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель) — для быстрого купирования изжоги, но не влияют на заживление.
• Прокинетики (метоклопрамид, домперидон) — усиливают перистальтику пищевода и желудка, повышают тонус НПС. Используются ограниченно из-за побочных эффектов (аритмии, экстрапирамидные расстройства).
• Альгинаты (гевискон) — образуют защитную плёнку на поверхности желудочного содержимого, уменьшая рефлюкс.

Хирургическое лечение

Показано при:

• неэффективности медикаментозной терапии;
• больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы;
• осложнениях (стриктуры, пищевод Барретта с дисплазией);
• отказе пациента от длительного приёма ИПП.

Основная операция — лапароскопическая фундопликация по Ниссену (формирование манжеты из дна желудка вокруг пищевода). Эффективность достигает 90 %, но возможны рецидивы и дисфагия.

Осложнения

• Пищевод Барретта — предраковое состояние, риск аденокарциномы пищевода повышается в 30–40 раз. Требует регулярного эндоскопического наблюдения с биопсией.
• Стриктура пищевода — сужение просвета из-за рубцевания, проявляется дисфагией. Лечится бужированием или баллонной дилатацией.
• Язва пищевода — может осложниться кровотечением (мелена, рвота с кровью).
• Рецидивирующие аспирационные пневмонии — вследствие попадания рефлюктата в дыхательные пути.

Эпидемиология

ГЭРБ встречается у 10–20 % взрослого населения в западных странах. В России распространённость составляет около 14–18 %. Заболеваемость увеличивается с возрастом, пик приходится на 40–60 лет. Факторы риска: ожирение (индекс массы тела > 30), курение, злоупотребление алкоголем, беременность, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У мужчин эрозивный эзофагит и пищевод Барретта встречаются в 2–3 раза чаще, чем у женщин.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. У большинства пациентов удаётся достичь ремиссии. Однако ГЭРБ — хроническое заболевание, и у 80–90 % больных после отмены ИПП возникает рецидив в течение 6–12 месяцев. Пищевод Барретта требует пожизненного наблюдения (эндоскопия каждые 3–5 лет, при дисплазии — чаще). Риск аденокарциномы при пищеводе Барретта составляет 0,5–1 % в год.

Профилактика

• Поддержание нормальной массы тела.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Ограничение продуктов, провоцирующих рефлюкс.
• Дробное питание, отказ от еды перед сном.
• Сон с приподнятым головным концом кровати.
• Своевременное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Источники

• Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 4. — С. 70–97.
• Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // American Journal of Gastroenterology. — 2006. — Vol. 101, № 8. — P. 1900–1920.
• Katz P. O., Gerson L. B., Vela M. F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease // American Journal of Gastroenterology. — 2013. — Vol. 108, № 3. — P. 308–328.
• El-Serag H. B., Sweet S., Winchester C. C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. — 2014. — Vol. 63, № 6. — P. 871–880.
• Shaheen N. J., Falk G. W., Iyer P. G., Gerson L. B. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus // American Journal of Gastroenterology. — 2016. — Vol. 111, № 1. — P. 30–50.